新生儿疾病瞬息万变，看似普通的肚胀也可能隐藏着巨大危机。
作者 | 河北省保定第七医院新生儿科 李月兰
来源丨医学界儿科频道
出门诊的时候，经常有宝妈抱着孩子来看肚子，要么肚胀、要么肚子咕咕叫，或者伴有溢乳、腹泻等。因为新生儿消化系统特殊的解剖生理特点，腹胀也成了就诊的常见原因之一。
新生儿腹胀是一个很常见的临床症状，常与呕吐相伴行。腹胀的原因很复杂，一般分为生理性和病理性腹胀两种。
■ 生理性腹胀与新生儿腹式呼吸为主、消化道产气较多、肠管平滑肌及腹壁横纹肌肌张力低下有关；
早产儿腹胀则与胃肠消化功能、粘膜屏障功能和胃肠道动力发育均不成熟有关，在喂养时，略有喂养不当即可出现呕吐和腹胀。
■ 病理性腹胀的原因以感染性疾病居首位。
按照发病机制又分为4种类型：1.机械性或麻痹性肠梗阻；2.腹水；3.气腹；4.其他：应用阿托品等药物以及腹部占位等。
小元之子，36+3周早产，体重2570 g，母亲早破水21小时，生后轻度呻吟，开奶不顺利，伴有呕吐、腹胀。给予对症支持治疗后，患儿明显好转。
对于一个早产、母亲又早破水的孩子，大家都认为孩子应该是感染导致的腹胀，一旦感染控制，腹胀、呕吐消失，自然也就顺利开奶了。所以，当孩子觅食反射活跃，肠鸣音咕咕叫的时候，我们就觉得胜利在望，奶量长到一定程度就能顺利出院了。
但是，新生儿疾病瞬息万变的特点，在这个孩子身上再次体现！
出生后约48小时，开奶5 ml，吸吮佳，完成顺利。大约1小时后，孩子出现腹部膨隆，阵发性哭闹，眼看着腹部越来越大，逐渐出现皮肤紧张、发亮，孩子也从哭闹变成萎靡，呼吸心率均增快。
图1.腹部膨隆，腹壁紧张、发亮
立即查床旁腹部平片，不等洗出片子，在显示器上看了一眼，让人倒吸一口冷气的影像改变：
卧位腹平片（图2）：腹部向双侧膨隆，腹脂线模糊，小肠呈香蕉佂表现。
图2
立位腹平片（图3）：腹腔内大量积气，伴一横跨腹腔的液平面。肠管受压集中。双侧膈肌上移。
图3
毫无疑问，这是个气腹，孩子发生了消化道穿孔。紧急联系保定儿童医院儿外科，凌晨，忙碌了一宿的夜班医生将孩子在呼吸支持下转运至该院，立即给予腹腔穿刺、急诊手术。
次日，儿童医院的老师反馈了孩子的情况：胃破裂，胃壁肌层发育不良，急诊手术后，抢救了一天一宿，总算血压正常，肾功能好转。
图4.术中显示胃穿孔
（图片来源于保定儿童医院崔丽茹主任）
胃穿孔到底是怎么回事？
新生儿为什么会突然胃穿孔？
穿孔之后该怎么办？
新生儿胃穿孔在新生儿急腹症中并不罕见，有发病急、病情危重及病死率高的特点。
新生儿胃穿孔的原因尚有争论。目前认为病因与以下有关：
（1）出生前或分娩过程中发生窒息、缺氧导致全身血液选择性再分配，胃因供血不足，出现坏死及穿孔；
（2）先天性胃壁肌层发育缺损致胃穿孔，原因为胃缺血后坏死或胃壁肌肉组织先天性缺乏；
（3）在分娩过程中吞咽羊水过多，胃过度膨胀，发生损伤性胃破裂；
（4）胃的出口或十二指肠梗阻性病变，如隔膜、狭窄或闭锁，或肠管外梗阻，如重复畸形、肠旋转不良等，近端胃极度扩张可致穿孔；
（5）感染致新生儿胃壁坏死穿孔；
（6）无明显原因的特发性胃穿孔。新生儿如出现呕吐、腹胀应考虑新生儿胃穿孔可能，立位腹平片可见膈下大量游离气体即可确诊。
本例患儿，没有明确的缺氧史，也没有显著的感染中毒表现，所以还是考虑先天的发育缺陷：肌层发育不良。
先天性胃壁肌层缺损是新生儿胃穿孔的主要原因之一， 其病因存在多种学说 ， 大 多倾向于先天发育异常、胃壁缺血、胃内压增高。胃壁肌层发育始于胚胎早期 ， 自食管下端、胃底及胃大弯部发展 ，此过程如出现发育障碍，会造成胃壁肌层缺损 。胃内压增高学说认为胃内压增高是促使胃穿孔的主要因素 。肠闭锁 、 肠狭窄 、 肠旋转不良等使近端肠管及胃严重扩张 ，可致胃壁穿孔。
先天性胃壁肌层缺损穿孔前无前驱症状，诊断极为困难，误诊率高达57% ，往往穿孔后方被发现。 穿孔后腹部直立位 Ｘ 线平片是最常用和有效的诊断方法 ，典型表现为膈下大量游离气体，胃泡消失及横贯全腹 的大气液平。本例患儿术前X线提示消化道穿孔，术中证实为胃穿孔，病因考虑胃壁肌层发育不良。
新生儿胃穿孔存活率为75％~80％ ， 而先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔属严重类型 ，预后更差 。
发病至就诊时间 、手术时间是影响预后的主要因素。就诊时间 、 手术时间越晚 ，预后越差 ；病变缺损面积越大，预后越差 ； 早产 、低体重与病死率升高相关。由于先天性胃壁肌层缺损属危重急症 ，一经确诊存在胃肠穿孔应尽早手术探查 ，彻底清除病灶 ，并结合有效的抗感染 、抗休克和营养支持治疗 ，可提高治愈率。
随着新生儿学科的发展，许多严重疾病的治愈率都在提高，但是由于社会、环境等因素影响，新生儿出生缺陷的发病率越来越高，缺陷的类型也花样百出，我们谁都不知道，孩子身上有没有藏着随时可能引爆的定时炸弹。
所以，看起来很好的孩子，也可能存在疾病高危因素，需要医生和家属们仔细观察。即使是腹胀这样的常见问题，也不能忽视，一旦出现胃穿孔等严重疾病，容不得一点耽误，争分夺秒的诊断治疗是挽救生命的关键所在。
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