病案编码员的黄金准则

中秋节刚过，先给大家拜个晚年。

随着DRG/DIP的开展，疾病和手术操作编码受到了前所未有的关注，编码员的重要性也是屡屡被提及。

在广泛的宣传引导下，一些编码员小伙伴逐渐迷失了自我，真的觉得自己的工作在医保支付制度改革中起着至关重要的作用，有时候甚至出现了用编码指导临床、指导医保的现象。笔者觉得，不管在什么环境下，当我们的内心出现膨胀的迹象时，都有必要沉下心来自我反思，或者掏出工资条来冷静一下。

其实，编码员只是一个翻译的媒介，其作用是将临床医生书写的病历准确、客观地翻译成一系列代码。这个过程不产生效益，也不产生亏损，我们只是工具书的搬运工。

由此可见，真正的核心在于病历，真实、准确、完整的病历是编码工作的基础。没有病历内容的支撑，任何编码都是无本之木。

在各种编码员认证考试中，常常会遇到下面这道必考题，也是送分题。

编码员的黄金准则是什么？

答案是C：如果病历中没写，那就是没有发生。

这句话不仅出现在试卷中，在编码员的日常工作和生活中也是无处不在。

因此，在DRG/DIP改革中，我们重点关注的不应该是编码，而应该是病历。

随着时代的进步，我们的病历越来越厚，有用的东西越来越少。自从主观病历也可供患者复印以后，主观病历也写得越来越客观。如今，病历承载了太多的责任，写得模糊一些或许更安全，虽然这会影响到编码的准确性。

希望有一天，我们可以心无旁骛地诊疗、记录、编码，像Sheldon一样专注地、真实地记录着医疗信息，在专心诊疗的同时，提高数据的真实性和可用性。