近期,我院病案首页质量持续向好,编码正确率和主要诊断选择正确率进一步提高。不过,在二级公立医院绩效考核首页上传的过程中,我们也发现了一些问题,比如入院病情漏填、病理编码和损伤中毒原因编码填写不规范等。
今天,我们重点说一下入院病情的填写,因其未来可能对DRG付费造成影响。所谓入院病情,指的是对患者入院时病情评估情况。按照出院诊断在患者入院时是否已具有病情,分为以下几种:例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2)临床未确定:该出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病,经入院后检查新发现的应选择“3”(情况不明),例如:高血压、高脂血症、胆囊结石等,不能选择“4”(无)。(4)无:在住院期间新发生的,入院时明确不存在该出院诊断。例如:患者出现围手术期心肌梗死,住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况,才能选择此项;住院期间新发现的慢性合并疾病,应选择“3”(情况不明)。除特殊约定外,原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。例如,糖尿病血糖控制不佳患者入院调血糖,住院期间发生坠床导致股骨骨折,股骨骨折诊断的入院病情为“4”,属于医院获得性问题,无论医疗资源消耗多大也不能作为主要诊断。
医院获得性问题不能作为主要诊断,除非该医院获得性问题通过临床循证医学证明是难以避免的(这句话一定要记住)。例如,急诊手术后出现的并发症,入院病情同样为“4”,但往往是难以避免的,这时可以根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的原则选择主要诊断。
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