导读：实现对现有各病案质量控制环节信息的整合，将病案质量问题改进工作流程的优化，提高临床医师对问题反馈的响应及时性，达到病案质量持续改进。依托信息系统构建病案问题的登记、反馈、督导、统计分析的病案质量问题管理系统，实现病案问题改进全流程的信息化。经过实际应用测试，实现了对病案质量问题管理、追踪、督导改进工作的有力支持，提高了问题响应的及时性。病案质量问题管理系统的应用，实现了病案质量问题信息的标准化、规范化，使病案质量改进流程得以优化，提高了管理效率与水平。
当前国内大多医院都在病案质控中做了大量工作,病案质量取得了很大提高,但仍存在诸多不足,各医院病案缺陷仍较多,缺陷项目各异。传统的由病案科单一质控管理模式已难以适应目前病案质量管理的要求，而应通过层级管理模式下的网络结构，共同构筑起医院病案质控保障的多重防线。某院基于传统HIS的基础上设计并实施了“病案质量问题管理系统”，以期解决各病案质控环节间信息孤岛、质控部门与临床科室间沟通不畅的问题。
业务流程分析
概述 某院是一家综合三级甲等医院，目前病案质量控制的环节主要有病案科、输血科、药剂科、护理部等，各部门均有自己独立的质控方法及流程。
问题登记管理 各部门现行的问题登记表单内容大相径庭，例如病案结构质控的问题表单仅有问题类别、详情项目而且重复性很高，而病案终末质控则需要先根据评分表评分再进行问题登记。每日各质控环节需要处理200~300份病历，工作人员压力较大。
问题反馈管理 各质控部门在发现问题后需要通知当事医师知晓并敦促其尽快完善病案问题。由于医师有时无法接到电话，必须建立起多途径、可靠、可追溯的问题反馈、响应机制。
问题督导改进管理 医务处全面负责病案质量管理，对临床医师响应问题、完善病案内容的及时性及质量进行监控。
统计分析 医务处需要动态掌握全院的病案质量情况督导改进,制定有针对性的管控策略；每月撰写病案质量月报，核算绩效成绩；定期整理制作培训材料到科室进行宣讲。
系统概况
病案质量问题管理系统构建在医院HIS平台之上，嵌入到各质控环节，使病案质控工作融入日常工作中。
问题登记
标准化质控表单 各部门表单内容迥异，经过标准化只保留四类信息：患者身份；问题记录来源部门；问题分类与详情；问题改进与完善情况。
差异化问题登记系统 通过预制字典、与现有系统整合等方法实现了操作透明化，在如下三个环节设立问题登记入口：（1）条码操作入口：支持同类问题的批量化快速录入；（2）病案首页录入入口：在病案首页录入过程中随时进行登记；（3）病案质控入口：随病案质控工作可以自动进行登记。
问题反馈 系统提供多种提示途径：（1）医师工作站推送消息：医师登录工作站后即可查看本科室问题列表、距今时间间隔以及是否已经响应处理。（2）纸质问题清单：每天生成问题清单，由负责回收病历的工作人员带到各病区交予护士长签字，一式两份由科室和病案科分别留存。（3）医院OA系统公告。
督导改进 各质控环节的工作人员审核已经完善的病案问题，在系统中登记，便于回溯。
统计分析 以病案质量问题发生的频率、发生科室、当事医师、发生时间等维度进行统计分析，满足医务处、各质控环节涉及部门的统计分析及问题改进的需求。
实现技术关键点 系统实现关键点在于与现有系统的融合设计和反馈问题的汇集两方面。系统融合方面的关键在于选择合适的系统功能模块作为问题录入的切入点，以保证不遗漏信息也能够将对现有工作的影响降至最低；问题汇集的关键点在于能够对内容迥异的表单进行标准化处理，找到各方均满意的表单样式。
应用效果
系统投入运行后取得了良好的应用效果，医院建立起了全院性的病案质量改进小组，完善了流程、制度、绩效考核指标体系。
工作流程优化 减少了重复性工作，提高了工作效率：问题记录表单电子化，无需再行手工登记；问题反馈规范化，所有病案质量问题均可从系统中获得，改变了临床科室疲于应付多个质控部门的困境；反馈途径多样化，医师可以通过电话、OA、微信等多种途径获知问题，避免遗漏。
形成有效的问题管控机制 公开、透明、完备的台账管理机制，提高了临床科室的重视程度，质量改进工作形成了有力的督导作用。医务处不仅对改进效果进行评价，更通过系统对问题响应的及时性进行监控，对长期不解决的问题启动问责程序。对比系统运行前后数据，医师响应、完善病案问题的时间从2016年12月的18.76天缩短至2017年11月的3.23天；问题类型也从资料缺失、项目填写错误逐渐向内含错误以及沟通记录转变，可见系统的应用也解放了病案质量管理人员，让他们有时间能够更深入地开展质量管理工作。
医务处职能回归
全局把握质量问题 将医务处从催促临床科室响应问题反馈、核算各科室病案质量分数的日常性工作解放了出来。通过系统的统计分析功能，医务处能够动态掌握全院的病案质量走势以及对病案质控全流程的运行监控，抓住突出问题施行相应的管理措施，为医务处落实《病历书写制度》《病历管理制度》《急危重患者抢救制度》《手术安全核查制度》等多项核心制度的持续改进提供了评价、改进依据。
督导活动的改进 各质控部门利用系统的统计分析功能，定期汇总、分析所管辖领域的病案质量问题，制作病案质量月报向全院公布；总结问题形成培训材料，通过院周会、病房组长会、多部门联合下科室等机会进行有针对性的宣教。
绩效考核的落实 系统公开、客观、透明的特点使其具有较高的可信度，被选为绩效考核的重要数据来源之一，同时该系统更可以为科室指明存在的问题，帮助其进行改进。
质量管理使病案质量管理工作不断提高，循环上升的动态过程。常态化病案质量反馈机制的建立和应用，贯穿了病案质控的全过程，使环节质量与终末质量评价有机结合，能够及时有效地解决存在的问题，提高医护人员质量改进意识，有效促进了病案质量的提升。 “病案质量问题管理系统”充分发挥了信息化的优势，尤其是周到的结构设计和有特色的问题登记、反馈功能的实现，打造了一个多部门协同工作的虚拟平台，顺利地完成了病案质量问题反馈与改进的业务流程重组，提高了管理水平。
文章来源：《中国数字医学》杂志2018年第12期，作者及单位：李阳 梅雪岭 崔燕 李伟荣 秦林燕，首都医科大学附属北京友谊医院医院质量管理办公室 首都医科大学附属北京友谊医院病案科。
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