日常工作中,我们经常遇到患者出院时仍然诊断不清的情况。或是由于患者病情复杂,或是由于医疗条件所限,或是由于住院时间太短……
我们知道,对于疑似诊断,医生可以在诊断名称后面打个问号表示不确定,然而,疾病编码是不可以打问号的。那么,这种情况下我们该如何填写诊断和编码呢?
首先,我们看看《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中对此类情况的说明:
1. 以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
2. 因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
我们再来看看《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》中的相关说明:
1. 当诊断不清时,主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现,或者其它影响健康状态的因素。
2. 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时,该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
3. 当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时,优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
4. 如果以某个疑似的诊断住院,出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断,选择该疑似诊断作为主要诊断,编码时应按照确定的诊断进行编码。
5. 极少情况下,会有2个或2个以上疑似诊断的情况,如:“…不除外、或…”(或类似名称),如果诊断都可能存在,且无法确定哪个是更主要的情况下,选其中任一疑似诊断作为主要诊断,将其它疑似诊断作为其他诊断。
综上所述:
1. 以某个疑似诊断入院,出院仍未确诊,选择该疑似诊断作为主要诊断。
2. 以某个症状入院,出院仍未明确诊断,选择该症状作为主要诊断,疑似诊断作为其他诊断。
3. 疑似诊断按照确定诊断进行编码。
4. 结合国内外疾病编码领域最新研究成果,解决诊断不清问题的最好方法就是让医生诊断得清一些。
联系客服