重新翻译一下ICD-10第二卷指导手册要点内容

疾病编码规则蕴含在ICD-10三卷书中，我们获取这些规则的途径是这样的：

1. WHO发布

2. 我国的疾病分类合作中心将其翻译成中文版

3. 通过各级培训传递给编码相关人员

这里面至少存在两个问题，一个是翻译过程是否能准确表达原文的含义，一个是培训老师是否在讲课中夹杂了个人的理解。

笔者从事病案工作半年多来，发现上述两个问题都有不同程度的存在，这也是我们常常在编码工作中莫衷一是的原因之一。

要解决这个问题，我们只有静下心来读原著、学原文、悟原理，才能去除口口相传中掺杂的错误理念，真正领会编码规则的确切内涵。

我们只有从原著中汲取养分，才能在DRG运行过程中更好地利用编码规则，合法、合规、合情、合理地高靠诊断，从而真正领悟什么是“书中自有黄金屋”。

问题一、多处损伤时，内部损伤>血管>神经>骨折？

当病历中记载了多处损伤，并且医生未指明哪处损伤为“主要情况”时，使用综合编码表示，例如：

注意以下几种例外情况：

以上原则有一个共同的前提，那就是“医生未指明哪处损伤为主要情况”。也就是说，如果医生指明了哪处损伤更主要时，编码员应该按照医生的选择进行编码。只有在医生未指明，并且询问无果，或者医生没时间理我们的时候才能考虑根据上述原则进行编码。

问题二、给了综合编码是否还需要对相关情况逐一编码？

使用综合编码时，每一个单独的情况均可作为选择性附加编码列出。这种情况主要见于HIV、损伤和后遗症。

可见，单独的情况可以作为选择性附加编码列出。那么，也就是说，也可以不列出。

问题三、只要并发于妊娠分娩产褥期的疾病，就用O编码？

当医生指出某种情况使妊娠状态变得复杂，或是妊娠加重了某种情况，或是某种情况成为了患者向产科求医的理由时，O98-O99优先于其他章编码。相关的其他章编码可作为选择性附加编码以说明具体情况。

可见，优先使用O编码的前提是其他章疾病和妊娠存在相互影响。

问题四、关于后遗症/晚期效应，临床和编码对时间的要求不一样？

有一种说法，损伤一年以上才可以使用后遗症/晚期效应编码（T90-T98）。比如，外伤后2-3周至一年以内就诊的临床诊断的陈旧性骨折应分类于新鲜骨折S或T编码，而一年后就诊的陈旧性骨折分类于T90-T98。

我们来看看指导手册是怎么说的。

后遗症的主要编码应选择后遗症的性质，而“……的后遗症”可作为选择性附加编码。如，主要编码：失语；其他编码：脑梗死后遗症。

当存在多种不同的后遗症时，如果无法区分哪种更严重或是消耗医疗资源更多，可使用“……的后遗症”作为主要编码。

注意：当病因被描述为“陈旧性”、“已不存在”等，或者现存情况被描述为“……的后遗症”或“……的晚期效应”，我们就可以使用上述规则进行编码，而无论病因和现存情况的时间间隔是多久。

可见，只要医生描述为陈旧性骨折，我们就可以编码为陈旧性骨折，而不必考虑一年的时间间隔。

以上参考《ICD-10，Volume 2，Instruction manual，Fifth edition，2016》，有需要的小伙伴给我留言获取。

老徐编码文章仅作学术探讨，不能用于指导实践，大家切记（手动捂脸）。

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