本文发表于《福建中医杂志》2002年4月第2期
我的启蒙中医老师郭书升老前辈,从事肝病临床研究凡40载,学验俱丰。郭先生谙熟药性,治疗肝病以“辨证准确,思路新颖,用药大胆,突破常规,量大力专,师古而不泥古,学有发挥”为特点,形成个人用药特色,疗效显著。郭先生认为肝病的发生主要是外邪侵入,肝脾肾功能失调的结果,提出治疗肝病十法,曰解毒法、育阴法、利湿法、通气法、补中法、升清法、温阳法、活血法、消块法、攻水法。在辨明证候,立定治法的前提下,精选药物,组合成方,直捣病巢,以期达到迅速建立正气,驱除邪气的目的。今将郭先生治疗肝病常用药物及用量简介于下。
(1)清热类
1.1 清热解毒药:金银花30~100g,连翘30g,蒲公英(兼有育阴升肝作用)30g以上,紫花地丁30g、菊花(兼能驱风明目)15g,板蓝根(兼养阴消斑)30g,蚤休(兼抗肿瘤)10g、白花蛇舌草(兼能抗肿瘤)30g,夏枯草(兼能散结)30g,虎杖20g,青黛(兼凉血化斑治肝掌、蜘蛛痣)10~15g,猪胆汁适量(在火上熬5分钟,加入面粉搅拌成药丸。1个猪胆汁用7天)等。
清热解毒药其性寒凉,多走而不守,并具有散结作用,能分离毒素。应用清热解毒药时应注意给热毒以出路,如热毒在表宜配发散药,在里宜配通下利水药,在血宜配活血药,与痰结宜配化痰药,正气不足者兼以扶正。处方时当根据毒邪的轻重、患者体质的强弱等情况选用2~4种。一般热毒在上焦多选用花类或叶类质轻上扬者,内毒盛者宜选用质重根类以走下。
1.2 清热泻火燥湿药:黄芩(泻肺肝之火)10~30g,黄连(泻心火)3~6g,黄柏(泻下焦火)5~15g,大黄(泻下通便,兼能活血化瘀,常用制大黄,泻火而不伤胃)5~30g,龙胆草(泻肝胆火)6g~9g等。临床上常将前4味药为一组联合应用,达到彻底清泻全身火热毒邪的目的。
服用清热药时,宜清淡饮食,忌食辛辣油腻及过咸过酸食品,以免恋邪。还应注意清热药不能长期服用,火热一退即减量或停用,改用调理方。
(2)去湿类
2.1 芳香化湿药:藿香(兼降逆辟秽)20~30g,佩兰20g,砂仁10~15g,白豆蔻10~20g(通气作用好)等。
2.2 健脾燥湿药:苍术(燥湿走表,性燥烈)20~30g,土炒白术(健脾益气)10~20g,半夏(并化痰散结)10~20g,草果仁(去湿化痰兼通气)10~30等。
2.3 淡渗利湿药:茯苓(兼养心)10~30g,泽泻(能益肾气)10~30g,猪苓(兼有补益、解毒作用)15g~30g,车前子(益肾明)10~30g,薏苡仁(健脾)30g,滑石(兼清热)10g~30g,瞿麦、扁蓄(此2味有清热作用)各15g~30g,冬瓜皮30g,赤小豆30g等。
郭老师临床上常将猪苓,泽泻,车前子,薏苡仁4味联合应用以加强利湿作用,还应注意,热盛时宜配清热养阴药,气虚阳虚时配益气温阳药,并在大量利水药中佐以肉桂5~10g,以达到温阳化气行水的目的,因水湿的形成,多由阳虚所致。阴虚出血时慎用。
(3)通气类
木香(并能止泻)10~15g,香附(有达外宣发作用)10~30g,佛手(兼补益,注意辨别真假)10~30g,青皮(泻肝气,解郁)10~20g,陈皮(兼化痰温胃)10~20g,乌药(兼散寒)10~30g,枳壳(散满消胀,导滞通便)10~20g,厚补(消胀、通便、去湿,鸡肠朴,羊解朴佳)10~20g,丁香(降逆温胃)10~20g,白豆蔻(辟暑除秽)10~20g,砂仁(醒脾温胃)10~20g。此类药性温燥易耗气伤阴,阴虚出血者慎用。
(4)补气类
郭老师最善用黄芪,认为黄芪为补气药之长,芪者耆也,为补气药之长。黄芪补气升阳,宣发上焦,走表行水,配防风可助黄芪益气散发行水之功。只要认证准确,凡舌质淡有齿印,或舌体胖大湿润者,可以大胆使用。黄芪30~100g,红参5~15g,白术(健脾燥湿)15~50g,山药(健脾益肾)30~50g,桂圆肉(补心血)10~30g,归身(补血以达气血双补)10~20g,鸡蛋清(补充白蛋白并有解毒作用)每次2~3个,牛肉(健脾益精血),鲤鱼(补蛋白,利水),牛奶(养脾阴),大枣(甘温补气养血)皆适量。应用补气药时要保持饮食及二便正常,注意休息,减少体力及脑力消耗,以便更好地发挥补气作用。
(5)升清类
黄芪60g以上,升麻10~20g,柴胡20~30g,防风20~30g,桔梗10~30g,生香附30g,生麦芽30~50g,葛根30~50g。临床上凡久泻、中气下陷,或内脏下垂及腹水消退,中气大虚者,可考虑使用升清药,以大量黄芪为主药,配伍其余2~3种以宣发中上二焦。使用本类药须重点调理辨胃功能,使饮食增加,大便正常,气血化源充足。
(6)温阳类
黑附子(温阳通经,水湿盛。腰痛,下肢肿凉者效好)10~30g,干姜(温中散寒行水)10~15g,吴茱萸(温中散寒调气10~20g,肉桂(温阳助火利水,配黄连交通心肾)5~15g,补骨脂(健脾止泻,温阳益肾)10~30g,淫羊藿(温阳利水))20~50g,巴戟天(温阳利水,填精补髓)10~30g,鹿角霜(温通督脉,健脾,固精,补髓)10~30g,肉豆蔻(去油,温阳止泻,涩精)10~20g,紫河车10g(温补肾精,对先天不足者效好)等。应用本类药如用量大时,宜配合补阴泻火之生熟地、黄柏等使之补而不燥,如用黑附子20g宜配黄柏10g以达到阴阳交会的目的。
(7)育阴类
蒲公英(春季采收者效好,并具有升肝作用)30~50g,枸杞子(补精血,梦遗者不用)25g,旱莲草(兼凉血清热止血)15~30g,女贞子(补而不腻)30g,百合(养阴除烦安神)10~30g,沙参(兼补肺气肺阴)10~30g,制首乌(补血兼有清热作用)15~30g,生熟地(脾胃功能好时用,多配砂仁使补而不腻)各15~30g,山萸肉(兼收敛固脱作用,对遗精、滑精、虚汗、崩漏效好)15~30g,白芍(柔肝止痛,活血)30g,黑芝麻(补精血)30~50g,五味子(脾肾双补)10~20g,知母(清热养阴除烦)10~20g,酸枣仁(养心安神养血)等。心烦失眠者多选用百合、炒酸枣仁;低热者选用知母、生地;阴虚有毒者选用蒲公英、生地、白芍;精血不足者选用枸杞子、熟地、黑芝麻;出血者选用旱莲草、生地。补阴药滋腻碍胃,注意配合益气药,益气并能生津。
(8) 活血化瘀类
当归尾(补血润燥)10g,赤芍10~30g,川芎(兼走气分,活血力强)10g~20g,红花10~20g,桃仁10~15g,丹参10~30g,延胡索15~30g,土元10g,三棱10~30g,莪10~30g,五灵脂10g,三七(并止血定痛)3~10g,茜草10g,丹皮(活血凉血)20g,水蛭(活血逐瘀而不伤气分))5~10g,大黄(活血通便)5~10g。使用活血药时当根据病情配合行气、补气、温阳、益阴、解毒等药物。临床上常将当归、川芎、红花、桃仁、三棱、莪术、延胡索、五灵脂作为组药联合应用以加强活血化瘀力量。
(9)散结消块类
炮山甲(并活血通络止痛)5~10g,炒鸡内金(消食健胃,养阴清热)5~10g,制鳖甲(消脾大,效好,兼养阴)5~10g,蜈蚣(兼解毒抗瘤)2条,阿魏1~3g。以上各药研末冲服效果好。山楂(活血化瘀,降脂降酶,炒焦止泻)15~30g,生牡蛎(兼养阴潜阳)10~30g,昆布、海藻各10~30g(此2味兼利水),浙贝母(化痰散结,抗肿瘤)10g等。临床上很少单独使用散结消块药,常根据病情配合其它药物。
(10)攻水类
甘遂5~110g,京大戟5~10g,炒牵牛子10~30g,葶苈子30~50g,大黄10~30g,巴豆霜2g(以上药物冲服时减量)等。阴虚火毒盛时用牵牛子,阳虚水湿盛用巴豆霜,火热盛用大黄,单纯水肿腹水用甘遂、大戟,胸水选用葶苈子。此类药物易伤正气,只能暂用。并须注意配伍,如热重宜清热逐水,寒重宜温阳散寒,化气行水。郭先生反复强调,凡利水之前,必先泻火,否则水下火必浮越于上,易致出血、感染发热等变证。
此外,凡肝病患者出现嘈杂、吞酸、烧心者,常先用姜黄连6g,吴茱萸10g二药相伍,并适当加泽泻、车前子等利湿药,黄连与吴茱萸用量比例为1:2~3。郭老先生认为此系心肝火旺,胃中水湿过盛,肝火犯胃所致,故用小量黄连泻心肝之火,大量吴茱萸温胃散寒,配合利水药导热从小便而出。这种配伍有别于左金丸,但临床效果显著。
郭老先生组方药量较大,一般一付药煎4次,服用2天。当病情稳定,或服汤剂不便,或经济困难者,常配用散剂以收功。
病例介绍:
周某,男,64岁。1999年4月来诊。患者有乙肝病史20年,1999年1月出现腹胀满,饮食减少,在洛阳某医院CT检查诊断为肝癌,在该院治疗4个月(未手术)无效。诊见:精神倦怠,面目发黄,右胁下有一肿块,质硬有结节,腹胀食少,大便溏泻,每天大便两三次,舌质暗淡,舌体瘦小,苔少,脉沉细。证属肝郁气滞,瘀毒着肝。治以活血化瘀,软坚散结,解毒抗瘤。方用当归20g,川芎15g,桃仁15g,红花15g,三七6g,制鳖甲6g,炮山甲6g,延胡索20g,五灵脂20g,柴胡15g,牡丹皮20g,泽泻20g,猪苓30g,白花蛇舌草30g。服用半月,大便稀,乏力加重,上方加黄芪50g,补骨脂20g,肉桂6g。进5剂,出现梦遗现象,舌苔有剥脱,此系药热伤阴所致。乃去性热之黄芪、肉桂、补骨脂,加益肾固精之山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎。并嘱患者坚持骑自行车,加强体育活动。现已服中药近2年,胁下肿物未见增大,饮食及二便正常,病情稳定。
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