这些天，大家都在关注着天津港的爆炸事件，伤亡人数不断上升，而且今天下午又报道有明火出现。英勇的消防战士奋战在一线，不眠不休，为他们的奋不顾身所感动。在此，为逝者默哀，为生者祈福。
而在这个事件之后，很多的疑问与反思也接踵而来，总的来说一句话：安全重于泰山。反思我们自己的工作，有没有忽略的细节？在每周的质量管理查房中，是否发现了超负荷使用的插线板？消防通道是否通畅？人员是否会使用灭火器材？质量管理的要起到前瞻性的作用，通过管理发现隐患，排除隐患，才能真正保证患者的安全、医院的安全。
作为医院质量管理部门的人员，不良事件的管理也是一项重要内容。如何让事故不再发生，如何让悲剧不再出现，才是不良事件管理的重要意义。希望在此事件之后，各位能够加强医院安全的管理，尤其是危险化学品的管理。因为在日常工作中，一些危险化学品的仍处于无人管理状态，我们不要等到事件发生之后再去反思，而是要把工作提前。
关于本次爆炸事件的很多报道中提到了海恩法则“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患”。对待不良事件的管理，可以参照海恩法则的管理原理：当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。[详见：http://baike.haosou.com/doc/5414792-5652934.html]
以一例不良事件为例说明如何层层剖析：患者来医院就诊，8点左右到了诊室发现今天他预约的大夫未出诊，到挂号出要求更换其他医师，被告知其余医师上午11点之前预约号已经满员，需等到11点之后才能就诊。患者不满，到客服中心投诉。
这件事情的隐患是什么？患者经过预约却未能顺利就诊，降低对于预约就诊及医院的信任，大家都听过这样的一个社交理论，每个人至少有个10紧密联系的朋友，一传十、十传百的说法并不是危言耸听。医师对于预约不重视，失信于患者，医患关系受到影响。医院对于此事如果视而不见，医师对于门诊出诊管理制度不再重视，随意更换出诊次序，出诊管理混乱。其实管理的力量也体现在每一次问题出现时管理部门的态度与做法。既然管理不良事件，就要敢管理、会管理。
如何追查事件并整改？三甲条款依据2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。条款2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
第一，查看患者预约记录。患者何时预约？为何医师出诊方案有变动未得到及时通知？通知的途径是否通畅？
第二，医师未出诊，是否有请假记录？是否有替代方案并执行？是否有通知有公示？
第三，门诊管理方面是否存在漏洞？相关制度与流程是否需要完善？对于人员是否应该加强培训？预约管理信息系统是否需要改进？
通过逐一追查，找到事件发生的根本原因，针对根本原因及相关影响因素开展整改，避免类似事件再次发生。
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