医保被视为百姓的“救命钱”。现代社会,看病越来越贵,尤其是大病,各种新药、新疗法的价格让很多患者望而却步,但是有了医保,穷人也能享受到现代医疗了。而也恰恰是因为医保,一些患者被赶出医院。你能说这是因为医院的医生无良吗?先别急着下结论,看看目前医保政策的设计你就明白了。
医保模式变迁“三部曲”
医保是什么?简单来说,就是大家平时每人凑一点钱,国家再补贴一些,建立一个小金库,等到了其中有人生病的时候,从里面拨一部分给他看病。
西方发达国家的医疗保险制度建立于上个世纪初,并成为国民的基本福利之一。目前,发达国家的医保模式,大致上可以分为三类:一、全民覆盖,看病接近免费,但是要求全民都缴纳较高的医保金额。代表:英国、日本;二、公共医保只覆盖特殊人群(如高龄、残障、低收入、军人),大部分国民看病交给商业保险搞定,个人可以根据收入选择投保方案。代表:美国;三、介于上述两者之间,国家医保覆盖大部分人民,有一定强制性,看病按照一定比例报销。代表:德国、法国。
我国的医保体系从1952年国家建立医疗保险制度发展至今,经历了三个阶段的变迁。
第一阶段是计划经济下的公费医疗和劳保医疗制度,特点是医保费用由国家和单位包揽,国家机关、事业单位、国企的人员和亲属几乎全报,而且不限额度!福利高虽然好,但随着医保支出的快速增长和严重浪费,国家和企业很快就顶不住了。而且,随着改革开放的推进,越来越多外企、私企、个体户出现,医保覆盖的人群也越来越窄。
到了80年代中,中国医保进入了第二阶段。从开始增加自费比例、控制医院经费和公费、劳保医疗支出,到后来增加个人缴纳医保费用、明确“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本方针。
现在,我国的医保制度经历了第三种模式的转变,即医保覆盖面扩大,职工、居民和农村医保覆盖了超过90%国民,个人和单位每个月强制缴纳一定数额的医保费用,一部分存入个人账户,一部分纳入医保统筹基金。看病按比例报销。
定额报销是个美好的“谎言”?
有人会问:我们每个月交的医保越来越多啊,为什么还没有钱?除了现代医疗水平提高,医疗费用不断攀升这个客观因素之外,还有两方面的原因。一方面是投入少,另外一方面是因为交钱人少,花钱人多。如上所述,老一辈人过去是几乎不用交医保费的,看病还是按照现在的比例报销,这就形成了巨大的资金缺口。钱从哪里出?当然是医保基金。更何况,还有各种公费医疗在拼命挖空这个已经入不敷出的小金库。90年代的公费医疗,开药几乎是按公斤算的。不仅自己开,还给全家开,吃不完的还会拿去倒卖给药商。所以有“一个公费医疗账户养活全家”的说法。可想而知这里造成的医疗资源浪费有多大。
为了节约有限的医保资金,目前的办法是按比例报销,或者是定额报销。那么,医保办给医院的定额是怎么定呢?官方说法是,每年的总定额是根据前一年医院的住院人数,再乘以每个病人的平均医疗费用得出来的。而且,因为给的是年总额,所以理论上单个病人是没有限额的。这个定额报销听上去很美好,也很合理。
但是,实际核算、分配这个总定额的是医保办,所以他们想要省钱,只要把定额拉低就OK了。这个定额低到什么地步?珠三角地区,大概是平均每个住院病人6000~10000元的水平。部分欠发达城市还要比这个低。就是说,住一次院,跟买个LV包包、IPhone6差不多。这钱搁医院,也就比治个普通肺炎、切个阑尾的收费多点。碰上病情重的,甚至要进ICU的,一个病人用掉科室整个月的定额也不奇怪。
医院患者的数量随时都有变化,医保办有深入了解过吗?如果有人认为医保办定得不准怎么办?医院能申诉吗?可以的,申诉还是找医保办,因为这个钱是他们说了算。这就是既当运动员又当裁判员的典型例子。
如此看来,这个美好的制度设计实际有点自欺欺人,其实只是个美好的谎言。患者以为只要享有医保,看病钱就会报销一大半!尽管花,花多少都是按比例报销!但医院就着急了,今年医保办给医院报销的医保定额就是这么多了,超出的钱只能自己想办法!
所以,全国大多数三甲医院因为危重和疑难病人多,免不了都要超额。超出的部分从哪里来?扣医生护士的奖金!这就是为什么很多医生说自己是在“花钱帮人看病”。
“逼良为娼”的制度意义何在?
医生也是普通人,本职工作应该只是治病救人。大部分医生即便自己被扣一点钱,也会尽量根据病人的病情和家属的意愿决定治疗方案和住院时间的。当过医生的都明白,这只是对弱者的一种基本的同情心和责任感罢了。可是现在,不仅被转嫁责任,还被道德绑架,他们的奖金已扣无可扣,今天又“赶”了病人出院……
过去的医保政策,由于医保都是按比例全报,医院不会亏损,医生在治病时不用去考虑费用的问题,只考虑如何治病,给患者的治疗都是最好的治疗方案。因此医院、患者都是受益方,国家是吃亏方。但因此导致医疗费用逐年升高。
国家认为不能负担全民这种高质量医疗的费用,只愿意提供基本医疗保障,就是比较普遍、低廉而非最新最好的医疗服务。这样只需较少的医疗支出就解决全民的看病问题。这是既要马儿吃的少,又要马儿跑的快。
现在的医保政策的确控制了医疗费用的连年上涨,减少了部分过度医疗,也为医保病人减轻了负担,对病人来说,还是受益的。但对大医院及医生造成了很大负担,相当于把一部分政府应该出的钱要医院医生来承担。这样使得国家是受益方(减少支出),患者是受损方(医疗质量下降),医院(医生)是受害方(贴钱看病)。
现在医生不但要看病,还要每天花心思计算医保费用,避免被扣奖金。虽然医生要贴钱看病,但还是会以医疗安全为第一位,认真治疗每一位患者。只是在感情上是不喜欢收治重病人的,因为治疗重病人实际是在要医生自己贴钱。
国家的想法:宣传的是持续加大医保投入,医保报销比例连年增长。实际上是给,就这么些!
医保局的想法:宣传的是医保政策好,好药进医保,看病少花钱。实际上,国家每年只拨这么点钱,医院花这么多,完全是亏损啊,不行,必须得限制他们,让他们别用那么好的药,少做检查。对医院则是一个病就给这么多,超了你们自己付。
医院的想法:医保局才给我们这么点钱,亏损几百万啊,惹不起官老爷,还是整医生吧。对医生则是你们这群家伙,给我省着点,亏钱了从你们奖金里扣。
医生:……
总之,现在的医保政策的设计有点问题,重病人收的越多,亏损越多,亏损了要扣医生奖金。治疗重病人本来就非常操心,医生累死累活救了病人,结果还要被扣奖金,等于自己贴钱给患者治病,换了谁愿意收重病人?这样的制度,也催生了很多病情稍有好转、或者刚做完手术就劝病人出院转院的现象。如果一个制度总是逼迫好人变成野兽,又有什么意义?国家应该设计更好的方案,提高医院治疗重病患者的补助,而不是要医院和医生来承担。
(环球医学编辑:吴星)
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