医保被视为百姓的“救命钱”。现代社会，看病越来越贵，尤其是大病，各种新药、新疗法的价格让很多患者望而却步，但是有了医保，穷人也能享受到现代医疗了。而也恰恰是因为医保，一些患者被赶出医院。你能说这是因为医院的医生无良吗？先别急着下结论，看看目前医保政策的设计你就明白了。
医保模式变迁“三部曲”
医保是什么？简单来说，就是大家平时每人凑一点钱，国家再补贴一些，建立一个小金库，等到了其中有人生病的时候，从里面拨一部分给他看病。
西方发达国家的医疗保险制度建立于上个世纪初，并成为国民的基本福利之一。目前，发达国家的医保模式，大致上可以分为三类：一、全民覆盖，看病接近免费，但是要求全民都缴纳较高的医保金额。代表：英国、日本；二、公共医保只覆盖特殊人群（如高龄、残障、低收入、军人），大部分国民看病交给商业保险搞定，个人可以根据收入选择投保方案。代表：美国；三、介于上述两者之间，国家医保覆盖大部分人民，有一定强制性，看病按照一定比例报销。代表：德国、法国。
我国的医保体系从1952年国家建立医疗保险制度发展至今，经历了三个阶段的变迁。
第一阶段是计划经济下的公费医疗和劳保医疗制度，特点是医保费用由国家和单位包揽，国家机关、事业单位、国企的人员和亲属几乎全报，而且不限额度！福利高虽然好，但随着医保支出的快速增长和严重浪费，国家和企业很快就顶不住了。而且，随着改革开放的推进，越来越多外企、私企、个体户出现，医保覆盖的人群也越来越窄。
到了80年代中，中国医保进入了第二阶段。从开始增加自费比例、控制医院经费和公费、劳保医疗支出，到后来增加个人缴纳医保费用、明确“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本方针。
现在，我国的医保制度经历了第三种模式的转变，即医保覆盖面扩大，职工、居民和农村医保覆盖了超过90%国民，个人和单位每个月强制缴纳一定数额的医保费用，一部分存入个人账户，一部分纳入医保统筹基金。看病按比例报销。
定额报销是个美好的“谎言”？
有人会问：我们每个月交的医保越来越多啊，为什么还没有钱？除了现代医疗水平提高，医疗费用不断攀升这个客观因素之外，还有两方面的原因。一方面是投入少，另外一方面是因为交钱人少，花钱人多。如上所述，老一辈人过去是几乎不用交医保费的，看病还是按照现在的比例报销，这就形成了巨大的资金缺口。钱从哪里出？当然是医保基金。更何况，还有各种公费医疗在拼命挖空这个已经入不敷出的小金库。90年代的公费医疗，开药几乎是按公斤算的。不仅自己开，还给全家开，吃不完的还会拿去倒卖给药商。所以有“一个公费医疗账户养活全家”的说法。可想而知这里造成的医疗资源浪费有多大。
为了节约有限的医保资金，目前的办法是按比例报销，或者是定额报销。那么，医保办给医院的定额是怎么定呢？官方说法是，每年的总定额是根据前一年医院的住院人数，再乘以每个病人的平均医疗费用得出来的。而且，因为给的是年总额，所以理论上单个病人是没有限额的。这个定额报销听上去很美好，也很合理。
但是，实际核算、分配这个总定额的是医保办，所以他们想要省钱，只要把定额拉低就OK了。这个定额低到什么地步？珠三角地区，大概是平均每个住院病人6000~10000元的水平。部分欠发达城市还要比这个低。就是说，住一次院，跟买个LV包包、IPhone6差不多。这钱搁医院，也就比治个普通肺炎、切个阑尾的收费多点。碰上病情重的，甚至要进ICU的，一个病人用掉科室整个月的定额也不奇怪。
医院患者的数量随时都有变化，医保办有深入了解过吗？如果有人认为医保办定得不准怎么办？医院能申诉吗？可以的，申诉还是找医保办，因为这个钱是他们说了算。这就是既当运动员又当裁判员的典型例子。
如此看来，这个美好的制度设计实际有点自欺欺人，其实只是个美好的谎言。患者以为只要享有医保，看病钱就会报销一大半！尽管花，花多少都是按比例报销！但医院就着急了，今年医保办给医院报销的医保定额就是这么多了，超出的钱只能自己想办法！
所以，全国大多数三甲医院因为危重和疑难病人多，免不了都要超额。超出的部分从哪里来？扣医生护士的奖金！这就是为什么很多医生说自己是在“花钱帮人看病”。
“逼良为娼”的制度意义何在？
医生也是普通人，本职工作应该只是治病救人。大部分医生即便自己被扣一点钱，也会尽量根据病人的病情和家属的意愿决定治疗方案和住院时间的。当过医生的都明白，这只是对弱者的一种基本的同情心和责任感罢了。可是现在，不仅被转嫁责任，还被道德绑架，他们的奖金已扣无可扣，今天又“赶”了病人出院……
过去的医保政策，由于医保都是按比例全报，医院不会亏损，医生在治病时不用去考虑费用的问题，只考虑如何治病，给患者的治疗都是最好的治疗方案。因此医院、患者都是受益方，国家是吃亏方。但因此导致医疗费用逐年升高。
国家认为不能负担全民这种高质量医疗的费用，只愿意提供基本医疗保障，就是比较普遍、低廉而非最新最好的医疗服务。这样只需较少的医疗支出就解决全民的看病问题。这是既要马儿吃的少，又要马儿跑的快。
现在的医保政策的确控制了医疗费用的连年上涨，减少了部分过度医疗，也为医保病人减轻了负担，对病人来说，还是受益的。但对大医院及医生造成了很大负担，相当于把一部分政府应该出的钱要医院医生来承担。这样使得国家是受益方（减少支出），患者是受损方（医疗质量下降），医院（医生）是受害方（贴钱看病）。
现在医生不但要看病，还要每天花心思计算医保费用，避免被扣奖金。虽然医生要贴钱看病，但还是会以医疗安全为第一位，认真治疗每一位患者。只是在感情上是不喜欢收治重病人的，因为治疗重病人实际是在要医生自己贴钱。
国家的想法：宣传的是持续加大医保投入，医保报销比例连年增长。实际上是给，就这么些！
医保局的想法：宣传的是医保政策好，好药进医保，看病少花钱。实际上，国家每年只拨这么点钱，医院花这么多，完全是亏损啊，不行，必须得限制他们，让他们别用那么好的药，少做检查。对医院则是一个病就给这么多，超了你们自己付。
医院的想法：医保局才给我们这么点钱，亏损几百万啊，惹不起官老爷，还是整医生吧。对医生则是你们这群家伙，给我省着点，亏钱了从你们奖金里扣。
医生：……
总之，现在的医保政策的设计有点问题，重病人收的越多，亏损越多，亏损了要扣医生奖金。治疗重病人本来就非常操心，医生累死累活救了病人，结果还要被扣奖金，等于自己贴钱给患者治病，换了谁愿意收重病人？这样的制度，也催生了很多病情稍有好转、或者刚做完手术就劝病人出院转院的现象。如果一个制度总是逼迫好人变成野兽，又有什么意义？国家应该设计更好的方案，提高医院治疗重病患者的补助，而不是要医院和医生来承担。
（环球医学编辑：吴星）
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