前言 陕西榆林产妇跳楼自杀，医方与患方目前都各执一词，相信随着相关部门的介入调查，事实会越说越明。笔者首先声明书写此文无意评判该事件中医患双方孰是孰非，相关观点也不作为任何一方主张权利的依据，仅就该事件中涉及到的患者知情同意权及授权委托相关法律问题作一分析。 规定不一致时，以哪个为准？ 患者的知情同意权问题在《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》及原卫生部《病历书写基本规范》等相关法律法规及规章中都有相关的规定，但在告知并取得同意的对象上，《侵权责任法》与《医疗机构管理条例》存在规定不一致的地方。 《侵权责任法》第五十五条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意。从《侵权责任法》这条规定来看，一般情况下医务人员向患者告知并取得其同意即可。 而《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。按照《医疗机构管理条例》的该条规定，医务人员既要取得患者的同意，也要同时取得家属或关系人的同意方可实施上述诊疗行为。 这种不一致的规定在临床实践中对医务人员造成许多困绕，但是从法律位阶来看，《侵权责任法》是全国人大颁布实施的一部法律，其法律位阶要明显高于国务院颁布实施的《医疗机构管理条例》行政法规，按照上位法高于下位法的法律适用原则，在我们的实际临床工作中显然应当以《侵权责任法》相关规定为最终法律适用的准则。 这一点，在原卫生部颁布实施的《病历书写基本规范》得到了体现。该规范出台于2010年3月1日，此时虽然《侵权责任法》尚未实施，但已于2009年12月26日经全国人大常委会表决通过，在该规范第十条明确规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，再次申明了患者本人作为第一位被告知人的法律规定。 因此，通过对相关法律的梳理和分析，可以明确地看出，只要是具备完全民事行为能力的患者，在临床诊疗中，医务人员在告知病情及治疗方案时首选对象就是患者本人，而不是患者家属或关系人。 从本事件来看，该产妇为成年人，且在住院生产过程中意识一直清醒，具有理解相关诊疗风险及表达自己意愿的能力，其是完全民事行为能力人应该确定无疑。虽然在其入院时曾签署过同意顺产的意见，但是在进入产房后其更改了先前的决定，要求剖宫产。此时，该产妇也可能不具有绝对的剖宫产指征，但医务人员应该在充分告知其风险利弊的基础上，充分尊重患者本人的自主选择，而不是仅以家属拒绝剖宫产(当然这一点家属目前还不认可)为理由而拒绝为产妇实施剖宫产，这一做法显然有违立法的本意。 《授权书》能成为挡箭牌吗？ 至于医疗机构认为产妇签署了《授权书》，授权其丈夫全权负责签署一切相关文书，在她本人未撤回授权且未出现危及生命的紧急情况(产程记录产妇血压、胎心正常)时，未获得被授权人同意，医院无权改变生产方式的说法也很难符合相关法律的规定。 法律上的代理是指代理人代被代理人实施民事法律行为，其法律效果直接归属于被代理人的行为。代理制度使民事主体能够通过代理人的行为来实现自已的利益，代理人行使代理权，应当基于被代理人利益的考虑，忠实履行自己的职责，说得简单一点，代理人在实施代理行为时，应当按照被代理人的意愿，全力维护被代理人的利益，而不能有任何自己利益的考虑。 从以上分析可以看出，代理制度虽然扩张了民事主体的意思自治空间，但代理人所实施的民事行为所带来的法律权利及义务都是及于被代理人，这种民事行为本身并不会也不能给代理人带来任何法律效果，也并没有否定被代理人对自身事务依然具有意思自治的权利。况且，如果代理人实施的民事行为伤害到被代理人的利益，被代理人还可以撤销代理权。 从本事件来说，产妇作为一个完全民事行为能力人，其在住院期间书面授权其丈夫听取医务人员的告知并选择和决定签署有关知情同意书的民事行为符合法律条文中关于委托代理的法律构成要件，该份授权委托书是一份有效的法律文书，但是这种授权委托行为从法律上并不能妨碍产妇本人对自身事务的自我决定权，在产妇意见与家属意见矛盾的时候，无论其授权委托撤销与否，从法律上都不会妨碍医务人员尊重产妇本人意见来实施相关诊疗的行为。 冒着风险违背家属意愿手术，一旦出了事，怎么办？ 诚然，鉴于目前紧张的医患关系，虽然法律明确规定只要是完全民事行为能力的患者，医务人员就可以直接告知病情和风险并按其选择的意见实施诊疗行为，但是对于风险较大的手术等治疗，医务人员还是担心如果没有取得患者亲属的同意，仅取得患者的同意，一旦患者手术风险发生，效果不好，家属依然会因为医务人员没告知其风险为由提起医疗争议，发生医疗纠纷。 另外，鉴于对病情和治疗风险的承受能力，有的患者家属也向医务人员明确提出不能将病情及风险和预后告知患者本人。因此，从防范医疗纠纷的角度，医务人员在临床实践中，除了患者之外，一般情况下都要和患者亲属沟通，并要取得他们同意与理解后才去实施相关诊疗行为。 这种做法在一般情况下(比如择期手术)去实施也未尝不可，但是特殊或紧急情况下，作为医务人员还应当将法律规定和伦理原则作为处理问题的首要考量，试想如果一个医疗行为连基本的法律都不符合，那也很难能避免纠纷的发生与责任的承担。相反，如果一个医疗行为能够符合法律的规定，只形式上有瑕疵，可能也会产生纠纷，但不会导致法律责任的承担。 此外，目前对于患者知情同意权利中，诸如保护性医疗如何界定与实施？当法定代理人的代理行为明显危害到无民事行为能力或限制行为能力患者生命健康利益时，该如何选择？具有完全民事行为能力的患者拒绝治疗会立即危及到其生命而其家属又坚持治疗时该如何决择？等等问题在法律规定方面还是空白，还需通过立法来不断地完善。 当然，鉴于医疗行为的复杂性与不确定性，法律并不能对所有的医疗行为作出规范，在临床决策中，伦理考量也必不可少，只有法律规定与伦理原则结合与相互补充，才能使医务人员在医疗实践中面对复杂棘手的临床决策难题不至于茫然无策。
作者：江苏省卫生法学会常务理事，卫生法学硕士，执业医师，执业律师 荣良忠
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