为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实医师查房制度，提高医疗内涵质量，结合我院实际，制订本标准，自XXXX年XX月始正式实施。
一、内容和方法
1.查一两例住院病例医疗质量
(1)院长质量查房每周至少1次；
(2)以临床科室查房为主；
(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科临时随机抽样，不宜过早与临床科室商定；
(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：
①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。
②三级医师查房质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。
③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。
④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。
⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。
⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。
⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。
⑧医技科室技术服务质量(听取临床科室的意见)。
⑨病人是否满意(现场征询病人意见)。
⑩后勤、保卫等是否到位。（现场征询科室或病人意见）
2.科室汇报
科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：
①本周期内医疗指标完成情况。
②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。
③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。
④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。
3.质量综合评价
质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。
4.提出质量改进计划
(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从以下几个方面提出制订科室和部门质量改进计划的要求：
①质量管理存在的问题；
②质量改进目标；
③针对质量管理存在问题的对策和措施；
(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的要求制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
5.做好院长质量查房记录
(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。
(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。
(3)记录单格式如附表1，院长行政查房考核标准如表2。
二、程序
1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：
现场抽查科室病历质量、护理质量、医院感染、合理用药、医保管理等方面的情况。
2.科主任、护士长汇报工作。
3.各有关部门汇报关于被查科室在医疗质量管理方面存在的问题
4.综合评价。
5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。
附表1：
人民医院院长质量查房记录
科 室
查房日期
院长签字
参加
人 员
科室
意 见
汇总
科室
医 疗
质量
管理
方 面
存在
的问
题
院 长查 房意 见
科 室改 进措 施
附表2： 院长行政查房考核标准
项目名称
检查标准
是否合格（√或Х）
科
室
管
理
1、科室是否有开展科务会，进行业务学习等
现场查看资料或询问科室人员
2、科室相关制度是否上墙或成册
3、是否及时转达上级精神或医院会议内容
4、是否节约用电、用水、耗材等
医
疗
管
理
1、科室（值班）人员是否无故脱岗
现场查看资料或询问科室人员
2、科室是否有严格执行14项核心制度
3、违反其他有关医疗工作法规、制度
4、是否严守保护性医疗及消毒隔离制度
5、对医保与合疗患者使用《医保药品目录》以外药品，未签署《医患协议书》
6、是否规范开具处方或精神（麻醉）药品
7、是否存在私收费行为
服
务
质
量
1、是否因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的医患纠纷
现场查看资料，查排班表并与实际上班人员核对，或询问病人（家属）
2、是否搭车开药、做检查或治疗等
3、是否上班时间接待医药代表
4、仪容仪表是否端庄
5、是否有无迟到、早退现象
安
全
保
卫
后
勤
保
障
等
方
面
1、查灭火器是否完好，消防通道是否畅通
现场查看并询问科
室人员
2、是否按照规定管理医疗废物
3、设备设施是否定期维护
4、科室或病区是否整洁
5、科室诉求问题是否及时得到
5、医务人员安全是否得到保障
6、发生突发事件是否有应急预案
7、应急物质是否能及时申领
8、购买的物质或制品是否符合科室要求
9、救护车配备是否完整，能及时到位
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