Safety Considerations in Building a Point-of-Care Ultrasound Program
编译自： Chris Moore, MD，Safety Considerations in Building a Point-of-Care Ultrasound Program， Perspectives on Safety，AHRQ Patient Safety Network. June 2018. 图片来自网络
在华盛顿召开的美国急诊医师学会上，一种声称能够提供“全身成像”的超声设备公之于众，且费用低于2千美元。该设备立刻引起轰动，许多与会者纷纷购买这种只要与iPhone相连，即可在任何时间，任何地点进行超声检查的探头。尽管对这种形式和价格有很大争议，但它代表了促进床旁超声（Point-of-care Ultrasound，POCUS）推广的最新技术进步，为临床医师进行床旁超声检查和治疗提供了方便。
2001年一项在医生中进行的调查显示，在30种医学创新技术中，超声排名11（CT和MRI并列第一）。美国卫生健康研究与质量机构（AHRQ）将“在中心静脉插管时使用实时超声引导”列为减少医疗差错的11大安全措施之一。若使用得当，床旁超声具有巨大的应用潜力， 可高效准确的诊断并指导操作，从而提高安全性。 但是，无论何种诊断技术，使用时必须平衡该技术带来的潜在获益，避免滥用和误用，避免资源浪费，避免由于假阳性和假阴性结果对疾病发病率造成影响。在建立和实施床旁超声计划时，患者安全必须放在首位，需要重点关注和仔细判断。
【听诊器还是影像诊断？】
大约30年前，放射学杂志曾刊登过一篇评论，其中谈到，“当超声探头拿在未经训练的医师手中时，我们只能感叹一个不幸的现实，即超声波就是一个听诊器：虽被广泛使用，却不被真正了解。尽管发挥超声波的全部潜力可能需要对医生进行大量培训，但是，即使是使用床旁超声检查的新手也比使用听诊器和体格检查经验丰富者略胜一筹。 床旁超声应用非常广泛。作为一名经验丰富的床旁超声使用者，作者目前只在检测肺部哮鸣音时使用听诊器。对于其他涉及心脏、肺、腹部和脉管系统的检查，床旁超声的效果几乎都比听诊器优越。
床旁超声应被界定为体格检查还是诊断试验呢？ 搞清这个问题在医疗安全性、医疗质量和报销赔偿等方面都有意义。如果床旁超声仅仅被当做查体工具，就像听诊器一样，在这种情况下，医师可能会很随意的使用，而不记录图像，并且只简单地在病历中记录最基本的发现，就像他们做传统的体格检查那样。然而，图像保存和详实记录超声发现的结果才能提供有效的信息，因此，需要对床旁超声使用者进行培训，评估其应用质量，并建立质量反馈环，从而确保患者安全。虽然图像可以免费记录，但是要求保留图像和费用报销都有助于提高床旁超声的应用质量。
把床旁超声当做一个适宜的有偿使用方式仍然具有挑战性，这与影像专家进行成像完全不同。尽管对如何报销尚存争议，但若将一个像床旁超声这样强大而复杂的工具当成不能报销的体格检查一类来应用，会对床旁超声的应用质量和安全产生不利影响。
床旁超声培训，宜从医学院开始，对学员在学习过程中即进行能力评估，这点非常重要。但是，该工具使用起来较为复杂，不像听诊器；成像、采图和回放对于保证诊断质量都非常重要。适当的收费有助于提供确保质量监督所需的资源，包括设备和人员。如果没有胡萝卜加大棒的方式，仅有适当的文件记录和图像采集，床旁超声的应用质量无疑会受到影响，导致患者得不到理想的结果。
【定义实践范围，谁，在哪里，做什么，具备怎样的培训和能力】
2005年，汤姆克鲁斯（Tom Cruise）购买了一台超声诊断仪，这样他和凯蒂赫尔姆斯（Katie Holmes）就可以在舒适的家中观察他们胎儿的生长情况，这一事件促使美国超声医学研究所发布声明，称这是“不合适的，违反了FDA的规定。” 尽管床旁超声尚未被非专业人士广泛使用，但有大量潜在医护使用者，包括医学生、急诊服务提供者、护士、助理医师以及其他不同专业的医生。即使在指定类型的用户中，床旁超声也具备多种潜在用途。例如，急诊医生可以使用床旁超声进行从创伤、妊娠到心脏超声的检查。应用床旁超声检查评估心包积液的应用可能是合理的，但确定瓣膜病变就超出了它的能力范围。定义和执行床旁超声的实践范围需要判断，并且会因使用者和实施环境不同而有所不同。
超声无疑是目前最依赖操作者技术的诊断方法之一。虽然超声检查的一些基本操作可以很快上手，但图像采集和解读技能需要通过大量学习才能获得。超声已经开始渗透到本科医学教育中，并且很有可能，以后所有医生都将接受超声培训，使他们对床旁超声有一个基本的了解，并有能力将其适当地应用到临床实践中。但是，即使在相对良好的医疗环境中，也有可能在培训和能力方面存在差异。当谈及到教育，医学教育正朝着以能力评估为基础的方向发展，而不是简单的以上课数量为基础。对床旁超声的培训和能力评估得益于大量可用的非同步在线教育资源，但需要注意对这些资源的管理和监控。认证——由第三方证明一名从业人员已经具备应用超声的能力——可能具有可行性，但是由最熟悉实践环境的人对其进行更全面的能力评定可能会更有效。对于在医院系统内工作的从业人员，通常会涉及医院授权。一些医院采取授权的方式（如，对床旁超声进行容量评估），当然，最好是对床旁超声的应用范围有一个总体授权方案，然后在不同部门使用时采用不同等级授权。
【质量保证】
质量保障计划对患者安全至关重要。超声波尤其适用于获取图像（理想情况下为实时视频或视频回放），这为操作者提供了真实的质量保证和反馈。与超声检查技术一样，用于存储和移动图像的技术已变得越来越便捷和便宜，尽管如此，必须从对信息的需求以及如何使用信息出发来合理地采集和保留图像。理想情况下，至少部分床旁超声检查结果可以通过专家重新读图的方式进行质控评价，对于一些缺乏专家的地区，可以利用互联网来实现远程质控评价，甚至跨越国界。
【床旁超声负责人】
考虑到上述问题的多变性和复杂性，构建和维护安全的床旁超声使用计划最重要的因素可能是确定并支持负责监督床旁超声在规定领域内实施和使用的人员。这个人将负责确定哪些人在他们的领域能够做什么，应该做什么； 如何为操作者提供培训，如何进行能力评估； 应该记录什么，是否采集图像以及如何采集图像； 要求质量达到什么水平，床旁超声在患者、使用者如何进行对接，以及关注床旁超声在专业范围或超范围使用时医疗保险支付问题。
例如，在担任急诊医学部急诊超声组长，每年监督大约12,000例次床旁超声检查，这个数字包括在我科所有操作人员进行的床旁超声诊断，操作和考试。从业者包括医学生，主治医生，住院医师，博士后和专业委员会认证的急诊医师。我还领导成立了耶鲁床旁超声委员会：这是一个多学科组，每两个月开一次会，我们机构内的专家都会应用床旁超声和常规超声诊断仪。
正确地做到这一点当然需要一些经费， 确保床旁超声负责人经过适当的培训，并且他或她有足够的时间来从事这项工作。因工作环境不同，这个人在培训、识别和监督范围方面有所不同。因此，为促进床旁超声发展和保证医疗安全，充分的财力和物力投入是保障相关人员顺利开展工作最重要的因素。
【总结】
通过改进和加快诊断以及指导操作，床旁超声可以成为提高患者安全性的有力工具。建立以优化患者安全和以患者为中心的床旁超声工作计划需要对床旁超声这一强大工具的使用进行判断和监督，提供适当的资源，包括强有力的培训，能力评估，图像获取和文档记录，给予适当的费用以确保应用质量，挑选合适人员并授权，以确保获得最佳结果。
【原文】
https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/251/safety-considerations-in-building-a-point-of-care- ultrasound-program
【相关链接】
【患者安全】警讯事件 第35期 预防MRI检查中的事故和伤害
翻译：贺红梅 重庆医科大学附属第一医院超声科
编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院
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