《黄煌经方医话·临床篇》桂枝茯苓丸医话八则《经方》杂志微信版第35期 作者/黄煌老仲身上的紫斑今天苏北沭阳的老仲来第三次复诊，病情与去年11月的初诊相比已经有明显的好转。当时，他患脑梗，左半身不遂。过量的喝酒、长期缺乏运动，不科学的生活方式，使他50岁刚到就有了糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝，血脂高达6。硕大的腹，暗红的舌，还有涨红的脸。记得在按压其腹部，疼痛、胀满，他惊恐：害怕是否还有更重的病？ 我给他服用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。3月份他来复诊，就感觉身体轻快了许多。效不更方，我嘱其原方继续服用。今天，他的步态已经接近正常，血脂降为4。空腹血糖也接近正常。舌质转红活，面色也白了不少。他笑着告诉我，很多老朋友都不知道他竟然患过那等重病。他还告诉我，他服药很认真，每天三次，每次都是一大碗！这次，发现了一个特别的现象——满身的皮下暗斑。他撩起衣服，让我看他的皮肤上许多淡紫色的暗斑，不是丘疹，不是出血点，也不是皮下紫癜，压之不褪色，大片的，几乎在躯干上，不痛不痒。犹如刺青，但颜色更淡些。据他说，去年冬天就有了，开始是红色的，后来服用中药以后就变淡了，变紫了。他问：是否是体内的瘀血发出来的缘故？我无法肯定地回答。人体有无数的秘密。桂枝茯苓丸方证的一角从小火瓦巷的家到科巷菜场，82岁的L老居然能够徒步来回，让全家高兴。他10年前肺泡破裂大出血后，反复肺部感染，经常右胸痛，动则气促，便秘，腰痛腿软，行走困难。当时的肺部摄片提示右下肺团块状软组织影，占位可能，右侧胸腔积液。我给他用的方如下：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝20克、制大黄10克、丹参20克。仅仅服用一周，效果如此明显。近几年来，我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。这些肺病，大多是陈年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压，或是糖尿病导致的肺部出血，或者是支气管哮喘，或者是间质性肺病等，或是先天性心脏病等。病虽不同，瘀血则一。其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等，在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤甲错发暗等。这些案例常常让学生大惑不解。因为从《金匮要略》原文来看，确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的。桂枝茯苓丸的经典方证比较简略：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者”。（《金匮要略·第二十篇·二条》）遵循古法，后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消症瘕、止漏下，范围大多局限在妇产科临床。但是，纵观当今中外临床，桂枝茯苓丸的应用范围确实大大拓展了，呼吸科、心血管科、神经内科、皮肤科、男科、皮肤病、外科均有应用的机会。其实，不仅仅是桂枝茯苓丸，许多经方均是如此。清代医家吕震名说的好：“凡读仲景书，既从有字句处知其定法，又当从无字句处参其活法” 。定法，是既有的经验和规矩；活法，是尚待发现的规律和处理问题的原则。在经方家看来，读经典，就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原，经典表述的方证是真实的，但是不完全的。如果说方证是冰山，那经典方证就是那浮出水面的一角。迟到的桂枝茯苓丸2010年2月15日，25岁的八一女篮队员王凡因肺梗塞去世。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断导致的肺组织坏死。引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓，还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等。此病起病急，有呼吸困难、胸痛和咯血等，死亡率极高。王凡就在301医院昏迷23天未能幸免。此病的急症是轮不到我们治疗的，我曾经治疗过一例慢性肺栓塞病人。此人为老年男性，一年数次急诊抢救入院，后用桂枝茯苓丸加川芎、丹参，并服大黄蛰虫丸等，较好地控制了病情，患者数年稳定。这个患者形体消瘦、面色青黄、眼圈发黑如熊猫眼，口唇紫暗，肌肤甲错，一看就是中医所说的瘀血体质。我上网看了一下王凡生前的照片，发现她的脸色也偏黄，而且眼圈也发暗，口唇也不鲜红，可见她早有瘀血隐患。桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，后世的应用范围非常广，特别是日本汉方，将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床。我在临床发现桂枝茯苓丸对血栓性疾病有效，不仅是肺栓塞，对心肌梗塞、脑梗塞以及下肢的静脉血栓也有效果。只是有时需要合方，或合血府逐瘀汤、或合黄芪桂枝五物汤，或合大柴胡汤，或合柴胡加龙骨牡蛎汤，或合大黄蛰虫丸，或合桃核承气汤，或合本人验方四味健步汤，“病”“人”同调，效果要更好些。桂枝茯苓丸治疗肺病人但知桂枝茯苓丸是妇科方，却不晓其也是内科良方，用于肺病颇佳。前不久在江阴诊治一老人，患慢性阻塞性肺气肿，一月数发，必住院输液吸氧，稍能稳定。其人身板硬朗，但面红如酒后，谈话中气喘吁吁。断为肺循环不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。一月后复诊，告诉咳喘大平，未再住院，老人满心欢喜。桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗红已数月，排除肺占位，面暗红，舌底静脉迂曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄，其血不久便止。一中年男子，右胸刺痛数月，检查发现右肺上有阴影，诊断为右上肺陈旧性肺结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人面部灰暗，眼圈发黑，唇舌暗红，舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加川芎、丹参、当归，半月后胸痛大减，续用半月，胸闷痛消失，脸色红润。还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者，两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗，心悸，动辄气喘，甚则晕厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄蛰虫丸。一月后复诊，其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒（正常为11-14秒）。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘，我已经多次提及，在此不再赘述。根据我的经验，桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方，一是平喘。这种喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭，也不是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘。二是治胸痛。这种痛，非痰热结胸，也非寒实结胸，也是瘀血在胸膈。所谓瘀血，用现代的话来说，就是肺循环障碍。这种状态的识别，主要看面色和舌象，其特征是面红如酒后，紫红或潮红，唇舌紫暗，舌底静脉迂曲充盈显见。有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大，以及下肢皮肤干燥脱屑，或浮肿，或足冷如冰。这种状态，前人常称之为“戴阳”，大多需要用肉桂以引火归元。其实，这就是一种桂枝证，特别是桂枝茯苓丸证。桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理，就是活血化瘀，改善肺循环，从而改善心肺功能。桂枝茯苓丸加大黄牛膝下瘀血如神桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、怀牛膝60克、制大黄10克。这是我给X女士的老父亲所开的处方——桂枝茯苓丸加大黄牛膝。2个月前，x女士告诉我，他父亲胸闷异常，无法行走，恐为时不久，情绪低落，邀我出诊。前往x老居室，见其他虽然已经是90岁的高龄，但形体依然魁梧，只是脸色黝黑发红，端坐在椅子上，无法行走。诉说胸闷腹胀，观其腹部，硕大如鼓，犹如弥勒佛，按之不痛但也不柔软。而察其两下肢，浮肿，按之如泥。大便十分困难，必须依赖开塞露，否则干燥难解。我看是腰腿少腹有瘀血沉积，所以，苦腹胀。当用大剂桂枝茯苓丸加大黄牛膝。嘱七剂后联系。一周后反馈，药后感到舒适，嘱效不更方，再服一月。昨天，X女士女士在电话中高兴地告诉我：他老父亲的肚子小了一圈，下肢浮肿也退了，大便顺畅。老人能够每天出来走走，心态好了许多。桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛经、漏下、闭经、不孕者，男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等，都可用此方。加大黄、怀牛膝更佳。大黄、桂枝、桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，能通调血脉，清除淤积。牛膝利腰膝，能通经活血，并治少腹痛。前人所牛膝能引药下行，是否能如此不好说，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明显的。而且，牛膝能治大肚子。先前治疗一中年男子，腹大如怀八月胎儿，外号大肚子。用大量牛膝后明显松快缩小。桂枝茯苓丸加大黄、牛膝，我常用于各种血栓性疾病。X老就是下肢静脉血栓可能，如不加治疗，瘀血冲胸，也会酿成大祸。后续：近治一产妇，顺产三周后恶露仍为红色血性物，B超显示子宫底有7.8以及8.1毫米的强回声光条，医院建议马上清宫。病家畏惧，改服经方桂枝茯苓丸加大黄牛膝，9月1日服药，3剂血止，5日复查宫内已经很干净了。下肢静脉血栓—— 桂枝茯苓丸加四味健步汤毛某，男，51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10克。服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。静脉血栓绝大多部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀、增粗、疼痛，发病迅速。其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗，现代医学主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂，上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。首先，患者很一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；第三，既往有痔疮，近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条，符合瘀血在下的判断。本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述可参见前案。我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药，有赤白芍药两种，习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化淤为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多。我临床往往赤芍白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到120。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100克。这个患者的效果还是比较好的，后来随访，在服用中药三月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发。余无不适。目前已经停药。尿毒症的经方透析法今天，常州那位尿毒症患者的丈夫来电话，说服药一周以后效果很好，肌酐已经从700多降到600多。而且，服药后又来了月经，患者感到全身非常舒服。那是一位少妇，眼圈发黑，神情忧郁，因为不愿透析，来南京用中药一试。我用的的桂枝茯苓丸加大黄牛膝丹参川芎。我当时劝慰她，我们来想想办法，先用用“经方透析法”治疗！桂枝茯苓丸本是古代下死胎方，也是活血化瘀的祖方，尤其是瘀血在下，此方最佳。不少肾病患者，多有瘀血证。其人或烦躁失眠，或头痛头晕，或腰痛腹痛。其客观指证，一是面部暗红，或两目暗黑，舌质多暗紫；二是少腹压痛，或左或右；三是小腿皮肤干燥，或如鱼鳞，或暗黑，也有浮肿以及步履疼痛者。当然，其舌质多暗紫。桂枝茯苓丸用于肾病，多配大黄、牛膝，如果有头痛头晕者，加丹参、川芎，而如果是糖尿病肾病，则还要配上石斛、黄芪。肾病患者越来越多，如何发挥经方的作用，需要探索。一位痴呆老人服用的有效经方其中的一位女士是我的老病人了，她患有严重的便秘，检查发现结肠冗长，结肠袋消失，外科医生建议手术。我给她服用的是柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，后来居然有了便意，开塞露也可以停用。所以，她介绍了不少消化系统的病人来，而且效果都不错。这次她来的目的，除了自己看以外，还为她的奶奶转方。老人已经87岁，消瘦，去年冬天房颤发作，后又出现脑梗，至今年春天大都卧床不起，经常胡言乱语。我当时用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤。这位女士告诉我这张方很灵，服用以后，头脑就会清醒，失眠、夜尿频繁、烦躁，说话颠三倒四的现象就减少。但停药个把月后，症状又会加重，再服此方，又会好转。所以，这张配方也就间断服用的。我没有更方，慢性病还是要守方。这个反馈信息对我很重要。老年性痴呆是难病，柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效，虽然是近期疗效，而且也只是改善部分症状，但已经是不简单了。这个信息提示我以后可以进一步观察。柴胡加龙骨牡蛎汤是《伤寒论》方，方证的经典表述为：“胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。这都是精神神经系统疾病的部分常见症状，所以，我将此方经常用于抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方，老年人瘀血多，尤其是脑血管梗塞患者，多用此方。栀子厚朴汤只有三味药，栀子、厚朴、枳实，经典方证是“心烦腹满，卧起不安”，这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现，栀子厚朴汤除胀满，抗焦虑，效果好。三方相合，作用面更宽，改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说，睡眠的改善就是其生活质量的提高，不可小视啊。
《黄煌经方医话：临床篇》下肢静脉血栓一案毛某，男，51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮10g，赤芍15g，白芍15g，怀牛膝30g，丹参12g，石斛20g，红花10g。服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。医案分析从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。首先，患者是一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；第三，既往有痔疮，近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条，符合瘀血在下的判断。本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述较多，在此不表。自拟方的好疗效我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名为“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹都有疼痛。怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病证。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷；《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。现在看来，这些脚弱腰痛的病证，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药，有赤白两种。习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主；赤芍以活血化瘀为主，用于舌质暗紫，或血液黏稠者较多。我临床往往赤芍、白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者或大便干结者，芍药的总量可以达到120g。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100g。这个患者的效果还是比较好的。后来随访，在服用中药三月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发，余无不适。目前已经停药。
黄煌：桂枝茯苓丸的合方
合方是两方或数方联合使用的治疗方法。犹如军队的联合作战，也如交响乐团的联合演奏，其目的是适合病情错综复杂多变的需要，是经方临床的常用方法。 桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，临床上单纯的血瘀病症固然不少，但很多是夹杂证，如瘀与热、瘀与郁、瘀与寒、瘀与痰常常相兼，所以，桂枝茯苓丸与他方相合而用的机会也相当多。上个星期，王女士笑着告诉我，药后月经来了，量还挺多，裤带松了好一段。这是个闭经患者，43岁。体型肥胖，月经已经好几个月不来了，体重上升了近10公斤，腹诊见左少腹部压痛，舌质暗，断为有瘀寒，用的是桂枝茯苓丸合麻黄附子甘草汤，再加牛膝：桂枝15克、茯苓15克、赤芍15克、 丹皮15克、桃仁15克、怀牛膝30克、生麻黄10克、制附片10克、生甘草5克，10剂。服药四天后，月经来潮。复诊时喜笑颜开，直说这方真是神了！麻黄附子甘草汤发汗利湿，也能通月经。刘先生，62岁。面暗，体壮，眼泡肿。2010年4月3日来诊，说痛风反复发作，发作即挂水，不堪其苦。有哮喘、胆结石、高血压、陈旧性腔梗病史。检查右下肢浮肿较明显，静脉曲张，苔厚白腻面暗，舌底静脉曲张。我断为瘀寒，但其病以足痛为主，故用桂枝茯苓丸合大黄附子汤加牛膝：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝40克、制大黄10克、制附片10克、北细辛5克。5月31日复诊：服上方痛定，至今未发。大黄附子汤是《金匮要略》的止痛方，专治痛有定处的腰腿痛、腹痛等。费女士， 62岁。体瘦，肤白，两颧潮红。2014年12月22日初诊。11月24日因'胸痛间作10余天'入院十余天，诊断为冠心病、冠状动脉心肌桥。诉心前区闷紧感，心慌，腹胀有气，入夜汗出，下肢易抽筋，寐差，舌嫩质暗。有痔疮及下肢静脉曲张。是胸痹病，内有瘀血气滞。方用桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎：桂枝10克、肉桂10克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、枳壳20克、干姜10克、陈皮15克、川芎15克，10剂。两周后复诊：药后烘热汗出减少，心慌好转。橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹方，专治胸中气塞、短气，合桂枝茯苓丸能宽胸理气，通阳活血。以上三则案例都是桂枝茯苓丸的合方案。从临床看，桂枝茯苓丸的合方种类很多，柴胡类方如大柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤，黄芪类方如黄芪桂枝五物汤，大黄类方如大黄附子汤、桃核承气汤、泻心汤，麻黄类方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，葛根类方如葛根汤、葛根芩连汤，附子类方如四逆汤、真武汤，当归类方如当归芍药散、当归四逆汤，以及他如橘枳姜汤、排脓散等，都有与桂枝茯苓丸合用的机会。如何合？以方证相应为原则，有是证合是方。有人说，经方数量有限，临床病情千变万化，经方够用否？其实，这种担心是不必要的。经方通过合方就能演变成无数新方，如此这般，经方临床还不够用吗？
桂枝茯苓丸方证特征中国中医药报 2010-01-11□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院桂枝茯苓丸又名夺命丹（《妇人大全良方》）、催生汤（《济阴纲目》），源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，本方可以活血化瘀，缓消癥块。主治下焦瘀血的妇人癥病，即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”从条文可见，“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方证辨证关键。笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效，且发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态，即患者皮肤偏粗糙，肤色偏暗或黑；脸色偏红，或暗红，或鲜红；体格偏壮实，容易头痛、头晕、失眠，甚至心悸不安；腹部充实有力，少腹痛或不痛，月经色暗，有血块；大便偏干燥。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心，“瘀”是指瘀血内停，“热”是指阳明热结，郁而化热，且常取桂枝茯苓丸，或合桃核承气汤化裁取效。根据方证对应的药证原则，本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气，在活血化瘀类方中（如桃核承气汤）配伍桂枝多取其活血通脉作用，因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心，眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。芍药可以缓急止痛、活血养阴，不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛，而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛。桃仁可以活血祛瘀，润肠通便，少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀，少腹痛而出血是运用的关键指征，即少腹部按之较硬且疼痛，其出血多为下部出血，如尿血、便血，尤其是与妇人月经有关，或崩中，或漏下。以药测证，方中桃仁芍药相配伍，“故脐直下部触之有癥，即血塞，然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，及抵当汤之小腹硬满之程度，而呈比较软弱之凝块，按之微痛。”（《皇汉医学》）兹举该方治验案例两则。案一：混合痔熊某，男，58岁。2008年1月25日初诊。主诉：肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年，18年前已行手术治疗，后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适，便后有少量暗红色血液；时有头晕头痛，夜间咳喘，胃纳好，睡眠尚可，小便黄，大便一直干结。患者有高血压病史5年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制，平素血压未监测。有嗜烟史，查：患者体格壮实，面色暗红，肌肉坚紧有力，声音洪亮；唇色暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力；大腹便便，腹诊下腹坚满有力；测量血压134／96mmHg；肛周外观可见赘生物突出，未指检。中医诊断：内外痔；西医诊断：混合痔。证属瘀热互结下焦，拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗，处方：桃仁10g，大黄（生）10g，桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g。3服，水煎服。患者服上方至第二服大便即软，痔疮疼痛大减，外观赘生物缩小一半，三服后肛门基本不疼，头晕头痛基本好转，夜间咳喘减半，一周后赘生物消失。随访至今再未复发。按：本案患者肛周疼痛坠胀，有赘生物，唇暗红是为瘀血证；大腹便便，腹诊坚满有力，平素容易头晕头痛，血压升高，大便偏干，舌红脉弦有力，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀，最适用于大便干结，下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群，妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等，只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状（小腹急结）都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀，大便时痛苦异常，可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位（尤以盆腔为主）的血液循环，加强化瘀，促使瘀血消散吸收。药后病症大减，效如桴鼓，说明方证对应。案二：高血压病、下肢静脉曲张李某某，男，61岁。2008年12月17日初诊。主诉：下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿，按之凹陷明显，下午明显，曾服五苓散10余服无效。时有头晕头痛，胃纳可，睡眠尚好，大便容易干结，小便无力，有分叉，夜间小便3次。查：血压150/100mmHg，患者体格壮实，腹部实大，腹肌紧张有力；面红，午后尤甚，唇暗红，舌苔薄白，脉弦有力。既往有高血压病史8年，在服卡托普利片，血压控制情况不详，有下肢静脉曲张病史多年，具体不详。中医诊断：水肿、眩晕；西医诊断：高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻，拟桂枝茯苓丸原方，处方：桂枝15g，茯苓30g，桃仁15g，赤芍20g，丹皮15g。3服，水煎服。患者药后大便通畅，头晕头痛减少，水肿变化不大，无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60g，继续服用。患者坚持服药30服，电话告知下肢水肿基本消失，颜面不红，头痛头晕未作，血压维持在136/86mmHg左右，随访至今，患者病情一直平稳。按：该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看，患者也是一例典型的“瘀热”体质，故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是，患者共服用桂枝近500g，并未出现“桂枝下咽，阳盛则闭”之弊，提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则，临证放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。
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血府逐瘀汤柴胡一钱（10g），芍药二钱（10g），枳壳二钱（10g），甘草一钱（5g），桃仁四钱（15g），红花三钱（5g），当归三钱（10g），川芎一钱半（10g），生地三钱（10g），桔梗一钱半（5g），牛膝三钱（10g）。水煎服。血府逐瘀汤是四逆散与桃红四物汤的加味方。桃红四物汤是活血化瘀的代表方。瘀血，是中医学所认识的病理产物与致病因子。感染、发热、出血、寒冷、长期的精神刺激特别是精神抑郁、外伤、久病等均能导致气血不调，形成瘀血。瘀血证的临床表现特点有：1.疼痛部位多固定；2.出血易凝固，色紫黑；3.精神不安，烦躁，甚至发狂；4.舌质紫暗，面色晦暗。“柴胡体质”出现瘀血的频度是较高的，特别是那些顽固性的失眠、头痛、腹痛、发热等病症，常见血府逐瘀汤证。因此，在“柴胡体质”患者的慢性病调理中，要注意瘀血证的存在。一旦出现以上所说的瘀血证的话，可以选用血府逐瘀汤。四逆散证伴见瘀血证的话，也可以使用血府逐瘀汤。以下一些疾患常见血府逐瘀汤证：——头痛类疾患。王清任说过：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”如神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫、颅脑创伤等。头痛多呈慢性化、顽固化。王氏报告以本方治疗儿童慢性头痛100例，发病1月以上(除外颅脑及五官器质性疾病），其中神经性头痛83例，脑血管痉挛14例，神经衰弱2例，癫痫1例。服药4～28天后，76例治愈，20例好转，4例无效。田氏报告用本方加味治疗24例危重颅脑创伤，17例治愈，平均住20天。——胸胁痛类疾患，如冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛、矽肺等。胸胁苦满本是柴胡证，若疼痛不止而见舌质暗者，必用本方。有报告以本方合瓜蒌薤白半夏汤疗冠心病稳定型心绞痛53例，用药后3天即能见效。张氏报告用本方治疗非化脓性肋软骨炎14例，结果全部治愈。——痉挛性疾患，如呃逆、神经性呕吐等。笔者曾用本方治多例顽固性呃逆，病程短者5天，长者1月，均经过常规处理无效，患者大多舌暗、脉弦，服药3～5剂即愈。——消化系统疾患，如粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。有报告以加减血府逐瘀丸(柴胡、枳壳、川芎、红参各40g,桃仁、红花、赤芍 药、生地各60g，牛膝80g，甘草30g，当归、丹参各150g，研末蜜丸，每丸重8g。日服3次，每次3丸)治疗肝硬化腹水18例，病程2-15年。化验白蛋白球蛋白比例倒置，总蛋白6g以下者14例，TTT、ZnTT异常者15例。结果治愈7例(症状消失，肝脾不同程度软缩，肝功能正常，停药3月未复发)。——妇产科疾患，如月经不调、痛经、盆腔炎、输卵管不通、不孕症、子宫外孕、闭经、更年期综合征、流产后腰痛出血、乳腺增生症等有瘀血指征者。辨证时除注意全身症状以外，月经方面的症状也不可忽视。如经期提前或推后、月经前乳房胀痛结块疼痛、腰酸重坠、月经色暗或血块等，可以帮助本方证的诊断。——心脑血管及周围血管疾患，如高血压、冠心病、心律不齐、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎等。临床见面色暗、唇暗红、舌暗紫、脉弦涩、皮肤干燥等。——神经精神疾患，如顽固性失眠、神经症、夜游症、癫痫、自主神经功能失调症。主诉症状大多重而复杂，病程亦较长，但患者的精神状态并不见得很差。如近代宁波名医范文虎曾以本方治愈顽固性失眠1例。患者为宁波某商人，正值壮年，因经营操劳忧思，心神交瘁，久之酿成失眠，历经医治无效。来诊时已三夜未睡，头脑昏昏，衣不知热，食不知味。范视患者面虽白，而神采飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝。脉之，两关均弦长，舌边有青纹。断为瘀血内结，投血府逐瘀汤去桔梗，加参三七。1剂后即夜安然入睡。（摘自《中医杂志》1963；7：15)笔者尚以本方治愈1例顽固性睡眠磨牙症。病者余无所苦，据其皮肤干燥，肌肉坚紧，舌质暗红，服用本方7剂便得到控制。推测血府逐瘀汤有较好的镇静、解痉等作用。——顽固性皮肤病，如慢性荨麻疹、湿疹、皮炎等见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、肥厚者。——眼科疾患，如眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等。血府逐瘀汤应用范围广泛，临床对出现以下情况的要注意本方证的存在：①病程比较长，常规治疗方法效果不明显者。中医有“久病入血”的说法，久治不愈而不见衰弱者，常考虑有瘀血。②症状怪异、主诉复杂，这大多为神经症或精神病。③患者精神状态尚佳，不现憔悴萎靡之态，特别是久病、久痛的患者。④患者肌肉坚紧。⑤有瘀血证。若方证相应的话，本方常可以收到比较快的效果，并无副作用。但是，非瘀血证的患者长时间使用本方，有的会出现全身虚弱感、肌肉软而无力等症状。
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