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黄疸是高胆红素血症的临床表现,是肝病重要的临床表现和体征,也是判断疾病预后的重要指标之一。祖国医学将黄疸列入病的范畴,在《金匮要略》中列专篇论述。本人通过读经典、做临床,体会到运用经方治疗黄疸有较大的优势,从探讨经方治疗黄疸的思想入手,以图走出一条中医经典特色之路。讨论分经方探秘、临床心悟、经典领航三个部分。
一、经方探秘
经方主要指《伤寒杂病论》中的方子,经方较之时方一般具有药味少、力度宏、疗效确切的特点。经方治疗黄疸的方子有茵陈蒿汤、栀子大黄汤、,大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤等十余首方。方从法立,法寓方中,经方治黄疸,八法赅备。
汗法:《金匮要略》:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之”。代表方有麻黄连翘赤小豆汤、桂枝加黄芪汤。
吐法:对于黄疸急证、重证,正气不虚者,可以使用吐法。《金匮要略》附方有:瓜蒂汤,治诸黄。亦可用瓜蒂散。同篇还论述了酒疸有腹满欲吐者,当因势利导用吐法。
下法:表和里实,脉沉者,用下法,宜大黄硝石汤。
和法:诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。
温法:伤寒发汗已身目为黄,所以然者以寒湿在里不得解故也,以为不可下也,於寒湿中求之,代表方有茵陈五苓散,后世又有茵陈术附汤。
清法:栀子大黄汤、茵陈蒿汤一类方剂。
补法:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。
消法:兼燥结血瘀证用猪膏发煎、女劳疸之硝石矾石散。
二、 临床心悟
黄疸的中医病机与湿、瘀等因素致腠闭窍阻有关:《金匮要略》有“黄家所得,从湿得之。”、“脾色必黄,瘀热以行”、《伤寒论》曰:“此为瘀热在里,身必发黄。”《金匮略浅注补正》云:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分”。《伤寒论》还有“阳明病,无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄”,说明腠闭窍阻为发病重要机理。
以驱邪为第一要务:黄疸八法运用,均以驱邪为目的,通利小便为重要治法,但尚须多法联用。小便通利,不但能排泄湿邪,也能驱除热邪,后世温病学家有“渗湿于热下,不与热博,势必孤矣”,即湿去热无所依。但黄疸的多种继发性致病因素和复杂病理变化,决定了其治疗不可能一利了之,实际上汗法、下法、和法等八法均在运用范围,旨在驱除病邪。
临证用药常以茵陈蒿汤为主方:茵陈蒿汤一方实际上包括了多法,如清利、通下,消瘀,还有解郁开泄的作用,总之从内消和外解,通过二便、肌腠多途经驱邪。方中茵陈即青蒿之嫩芽,张锡纯谓其秉少阳初生之气,与肝胆同气相求,利中有散,善治黄疸,为加强方中表散之性,常加用连翘,秦艽、豨莶草等药。利小便之药常佐泽泻、白茅根。通大便、化瘀,生熟大黄兼而用之,若嫌力之不足,赤芍宜增而用之。
对高黄疸病人,常用仲景大承气汤保留灌肠,可起到通腑泻热,解除燥屎瘀热扰神伤络之虞。
黄疸的外治可选择《理瀹骈文》的百部根贴脐法、脐火疗法、《扁鹊心书》的隔姜灸法。
对黄疸预后的判断:《金匮要略》对黄疸的预后有明确定论述“黄疸病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者难治”。“疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治”。病程中微汗出也为病之转归的表现,张仲景有“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”之论。有的患者汗即将出时,有身痒的表现,为病邪有外出之机,当因势利导而去邪。如《伤寒论》第23条有:面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
三、经典领航
确立经典理论在中医肝病中的主导作用,开展经方理论的研究。
认识病-病-证的关系,用中医的思维来辨识诊断疾病。明确现代医学肝病的中医病证范畴,不能搞一对一的关系,否则那只是一张中医的标签,同时明确病中会有不同的证。
重视六经辨证理论、气化理论、络病理论对肝病辨证的作用,建立经典的方证对应模式,在此基础上开展方和证的研究。
开展多种特色治疗,建立相应治疗室:
1、表散药浴室:疏理肌腠,外散病邪。适用于肌表不宣之证,打开从外驱邪的通道,也有调和营卫之功。
2、通下灌洗室:用中药保留灌肠或结肠灌洗,达到通下或内服药物的作用。如对黄疸患者运用可起到排除毒素,减少胆红素肠肝循环。
3、温散灸疗室:开展脐火疗法、隔姜灸等法,起到温散病邪,畅通气血,和调表里之功。
4、经穴贴敷室:按经取穴,穴位贴敷药物起到调节经气,增强脏腑经络功能,解除病邪的目的。目前已有退热、止血、止痛等贴敷法。
5、气机升降推拿室:,按气机升降之左升右降顺序,选定肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞穴位,依次进行点按、推拿,可奏燮理气机升降,调节脏腑功能之效。
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