“这个题目很好，有很深的寓意。”张丰先生说，“它提出的'1’这一个方剂，在《伤寒论》中非桂枝汤莫属。特别是方中的主药桂枝，我们要加强研究，《说文解字》：'桂，百药之长’一语，意味深长啊。你回去以后，就以'桂枝汤在《伤寒论》中的地位’为题，写一篇作业拿来给我，好吗？”
张丰先生的点题使我趣味顿生，我回去以后，用了半个多月的时间思考与完成了这个作业。
作业如下：
桂枝汤在《伤寒论》中的地位（提纲）
桂枝汤是《伤寒论》的第一个方剂，以桂枝汤为基础进行化裁而成的方剂多达20余首。日本汉江户时期汉方古方派领袖名古屋玄医晚年编次的《医方规矩》中的所有方剂，都是以桂枝汤加味方为主。古屋玄医的医学理念，充分体现了柯琴所说的桂枝汤“为仲景群方之魁”这句话的真实含义与临床价值。
一、桂枝汤不仅是太阳病的方证，它与六经的主要方证都有内在的联系，不过它是通过一个合方作为中介，而达到与六经主要方证的沟通。
具体分述如下：
（一）桂枝汤证通过桂枝麻黄各半汤证沟通太阳病的麻黄汤证；
（二）桂枝汤证通过桂枝加大黄汤证沟通阳明病腑证的承气汤证；
（三）桂枝汤证通过桂二越一汤证沟通阳明病气分的白虎汤证；
（四）桂枝汤证通过柴胡桂枝汤证沟通少阳病的小柴胡汤证；
（五）桂枝汤证通过芍药甘草汤证沟通少阳病的黄芩汤证；
（六）桂枝汤证通过桂枝加芍药汤证沟通太阴病的小建中汤证；
（七）桂枝汤证通过桂枝人参汤证沟通太阴病的理中丸证；
（八）桂枝汤证通过桂枝加附子汤证沟通少阴病的四逆汤证；
（九）桂枝汤证通过芍药甘草加附子汤证沟通少阴病的真武汤证；
（十）桂枝汤证通过柴胡桂枝干姜汤证沟通厥阴病的乌梅丸证。
二、桂枝汤通过衍化成为诊治气、血、水有关方证的基础方
（一）桂枝汤加桂枝，成为桂枝加桂汤，治疗“气上冲胸”；
（二）桂枝汤去芍药，成为桂枝去芍药汤，治疗胸气被阻的“脉促胸满”；
（三）桂枝汤去桂加茯苓白术，成为桂枝去桂加茯苓白术汤，治疗水气内停的“心下满微痛，小便不利”；
（四）桂枝汤加减后成为茯苓桂枝甘草大枣汤，治疗水气上泛的“脐下悸”；
（五）桂枝汤加减后成为茯苓桂枝白术甘草汤，治疗水气上逆的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；
（六）桂枝汤通过茯苓桂枝白术甘草汤，衍化为五苓散治疗水气不化而上逆的“水入即吐”；
（七）桂枝汤证通过芍药甘草加附子汤证成为真武汤，治疗阳虚水泛的“心下悸，头眩，身[插图]动，振振欲擗地者”；
（八）桂枝汤加减后成为桃仁承气汤，治疗瘀热互结的“少腹急结”。
这篇作业虽然是一次有效的经方思想的操练，然而我总觉得还没有把桂枝汤与《伤寒论》其他诸方的联系全面表达出来，所以就没有交给张丰先生，但是心中还时有挂牵。谁知道时隔三十多年以后，这一篇未完成的作业竟然派上了用场。那是2010年9月，全国经方应用论坛会议在南京举行。9月11日上午是专家特别演讲，发言的有李赛美教授、李发枝教授与史欣德教授，他们都是我敬慕的经方专家。使人意想不到的是，黄煌老师邀请我一同主持上午的会议，并请我在专家发言以后进行点评。由于时间比较紧促，我事先又没有准备，所以我发言的重点就围绕着史欣德教授的《经方的合方运用思路与体会》这一演讲而展开。因为史欣德教授的演讲内容是桂枝汤的合方应用治疗一些疑难的反复不愈的病，其中有中年女性的哮喘，有幼女的过敏性鼻炎，有男青年的慢性腹泻，有中年男人的阴囊湿疹，有男青年的蛋白尿，有中学男教师的失眠，有中风后遗症，有斑秃，有口腔溃疡，有儿童的慢性湿疹等。史欣德教授或是根据体质，或是根据方证，都以桂枝汤与桂枝汤加味方的基础上合用相应方药而取效。她对桂枝汤出神入化的运用唤醒了我沉睡多年的记忆，因此我突然想起了这篇未完成的作业，于是我从桂枝汤是群方之魁的角度入手点评了史欣德教授的演讲，并把桂枝汤证不仅是太阳病的方证，它与六经的主要方证以及气、血、水有关方证的基础方都有内在的联系简述了一遍，来说明史欣德教授对桂枝汤的熟练运用是奠基于对《伤寒论》深刻理解的基础上的。通过后来的了解，我的简短的即席点评被大多数与会的经方医师所认可。
意想不到的是，对桂枝汤的学习，越学越有新的内容。
2013年9月，第三届国际经方班在广州开课。我接受了李赛美教授的邀请，来到了广州中医药大学。我以桂枝汤的形成为例，从流溯源，强调了原始经方是中医药学的基础。这是我学习康治本《伤寒论》的一些体会，讲稿的内容又是桂枝汤的探索。其题目是《解构桂枝汤》。
发言结束以后，会场上也没有什么不同的意见。一周后，我把《解构桂枝汤》一文发表在《经方医学论坛》上，却引发了较为热烈的论争。有近百人参加讨论，7000多人点看。黄煌老师支持了我的观点。他说：“最近，本论坛发了2013年广州国际经方班上娄绍昆先生的讲稿《解构桂枝汤》。这篇文章旁征博引，逻辑性强，对弄清楚古人发现经方的思维方式以及经方发生发展的脉络，对我们今天学习应用经方具有十分重要的意义，是篇不可多得的有学术深度的学术论文。但是，因为娄先生此文突出强调了古代经方的原始思维，即那种具有整体性的直觉的思维方式，就引起了一些网友的不解，争论也随之而来。争论的关键是经方是不是没有理论？方证是不是理论？里面高手很多，观点碰撞激烈，在此，我也发表一些看法，参与讨论。
指导方药实践的理论是什么？我不反对大家所熟悉的阴阳五行，也不反对一些学者去研究五运六气，去探讨历史上留下的许多流派及其学说，这些都是中医学的一部分，都应该有人去研究，去继承和发扬。因为这些理论和学说都有其存在的土壤和价值。但是，作为经方的推广者，我要呼吁大家重视方证。
……
一个学科需要争鸣，需要批评家，但讲话要有证据，不是凭个人爱好或想象就自以为是、乱发议论，更不能对争论的对方进行人身攻击！经过多年的教学和临床，我深知临床实践的艰难，有时，一个案例分析能胜过那几篇大文章！少发些空论，多讨论些方证；少些空想，多些实证；大胆怀疑，小心考证；少些理想主义，多思考实际问题。这是经方论坛应该提倡的治学态度。”
对桂枝汤以及桂枝类方的运用更是广泛和繁多。最近，我整理了一篇名为《桂枝类方治验》的文章，对自己使用桂枝类方的病案进行一次小结，一并记录如下：
桂枝类方治验
一、怀孕4个月时出现微热咯血的肺结核患者
患者女，25岁，新温州人，身体一直很健康。但从怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽，痰中带血丝，容易疲劳等症状。特别是，每到傍晚时分，即出现低热。经某医院检查，确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月，加上之前有过两次流产的经历，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗1个多月后，低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急，求治于中医。
初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月，身体消瘦，面色白，颊红。脉象浮数，舌苔薄白，平时即使在炎热的夏天也怕风觉得肢凉。另有身热心烦、夜间盗汗，干咳少痰，黏痰难以咯出，痰中偶尔带有血丝，胸膺不适。容易感冒，食欲不振，口苦干呕，大便稍结，一天一次，小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满，心下压痛明显，体温37.6℃。
基于以上症状，柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备。考虑先投予柴胡桂枝汤治疗。
柴胡15克，黄芩10克，党参15克，半夏10克，大枣5枚，干姜5克，桂枝10克，白芍10克，甘草5克，5帖。
并要求她继续服用抗痨西药，注意休息，加强营养，放松心情。
服药一星期后，以上诸症都有明显好转，恶风身热大为减少，食欲也增加了。但体温37.5℃，腹证依然。根据以上症状，改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。
柴胡10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，大枣5枚，干姜5g，瓜蒌皮10g，黄连3g，甘草5g，7帖。
又服药一星期后，患者咳出大量的黄色黏痰，胸部窒塞感减轻。持续服该方一个月左右，体温恢复正常，咳嗽、痰中带血的症状消失了，身体状况好转，产前检查正常，腹证已经不明显。
半年后，患者足月顺产一男婴，母子平安。患者X线拍片检查，肺部结核病灶已钙化；婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查排除了肺结核。
以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血，后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性，证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，故先投柴胡桂枝汤。转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色黏痰，胸部窒塞感减轻。守方一个月，体温正常，咳嗽、咯血消失，身体状况好转。
谭次仲编，《肺病自疗法》推重“小建中汤”，为治肺痨之第一方，萧屏所编《肺病自疗》，亦云小建中汤治痨病极妙，沈仲圭氏于其所著《中国经验处方集》，谈及肺结核治法，略谓，“以甘寒养阴为治痨病常法。至因病情变化，舍甘寒而投辛温，要为例外权法，藉以矫正谭萧之说是矣。惜未能将例外权法之“小建中汤”，方证加以说明，系属一种阳虚证，在多种虚劳病中，占极少数，如果有此证，自以用之为宜。”
简侯：曾忆及我邑徐克明君语我云，幼年罹虚痨病，咳嗽，腰痛盗汗，医不能疗。往刘星伯先生处（时刘在上海商务印书馆编书）为开“小建中汤”一方，服数帖后即愈，是“小建中汤”诚为治疗阴虚者虚痨妙剂。宜其为谭萧二氏所称道，若不详辨其真实证状，而错用于阴虚证之虚痨，则危险甚大。徐灵胎氏云，此方治阴寒阳衰之虚痨，正与阴虚火旺之病相反，庸医误用，害人甚多。求真氏云，余往年用黄芪及建中剂治疗肺结核而招失败，我则以为若遭遇阳虚证之病者，以甘寒养阴常法治之，其招致失败，亦无不同，医者其摒去主观论治可也。
以上说法都是把方证相对应和辨病论治两种不同的概念相混淆，先认定肺痨阴虚是常规，然后讲什么阴寒阳衰之虚痨是例外等。对中医来说，离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的，中医是个体医学，一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子，医者在还没有看到病人之前，哪里来什么阴虚阳虚？如果让成见横存在心头的话，必然会造成概念先行，造成误导。
体会：
1.肺结核病，古称肺痨，从病因病机分型，不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型，对照此例简直是天壤之别，由此可见以病为目标的理法方药还有很多广阔的发展空间。此外，以方证相对应为核心的经方医学，诊治时目标明确，疗效可靠，可以重复。
2.已经用抗痨药的病人不要随便停药，中西药联合使用对于肺结核病更为安全有效。
二、盗汗、遗精、多梦的患者
患者男，今年30岁，高个子，体形偏于消瘦，面色苍白，看上去感觉很疲惫，无精打彩的样子。因盗汗、遗精、多梦多年，经多方治疗，但疗效不理想。近月病情加重，特来我所诊治。
2003年1月24日初诊。
患者主要症状表现为：夜间多梦、盗汗、遗精。自觉头重头痛，头面部烘热感，怕冷恶风并有大便结，小便黄等症状。
腹诊发现心下痞满，特别是少腹部脐旁边皮下触摸到一个约二三平方厘米长如铅笔芯样的硬物。这样的腹证，加上以上诸症，是典型的桂枝加龙骨牡蛎汤证。
于是，先投予桂枝加龙骨牡蛎汤10帖治疗。约服药四五天，怕风怕冷、头面烘热头重头痛的症状开始渐渐消失。盗汗、多梦也明显减少，遗精五六天只出现一次。心下痞满，少腹脐旁如铅笔芯样的硬物也稍有减轻。但是，患者自觉精神疲倦，四肢沉重，躺在床上感觉会好些。
根据以上症状，按原方加党参10g，加重白芍至20g。给一个月的药量，嘱其坚持服药。其后就没有再来过。
半年后的一天，在街上偶然相遇，他笑着对我说，现在身体一切正常。当我问及少腹脐部的铅笔芯样硬物时，他说还存在，不过没有以前那么明显了。
体会：
1.腹证的诊察极为重要。吉益东洞认为，腹证比一般症状重要，一般症状比脉象重要。腹证虽属局部的症状和体征，却反映了整体功能状态的全息现象。因而针对以腹证为主体的汤药与针灸的治法，可以产生对整体、对全身补偏救弊的作用。韩国医学家称之为“腹治”。
2.桂枝加龙骨牡蛎汤证的腹证“少腹弦急”在临床诊察时可能分别存在两种腹证：脐下或者脐旁沿着腹壁皮下可触及铅笔芯样的东西。清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说：“脐之上下任脉见者，胀大如箸，为脾肾虚。”日本汉方家大塚敬节在《汉方诊疗三十年》中详细阐述了这一腹证，“在脐旁的皮下可触到长约二公分左右而好像铅笔芯的坚硬的东西。这种腹证，会时常出现于桂枝加龙骨牡蛎汤证”。此外，日本的龙野一雄在《中医临证处方入门》中也指出：“腹证中少腹弦急也指下腹部腹直肌紧张，但弦急的紧张程度更强……桂枝加龙骨牡蛎汤证等有此紧张之感。”
三、小腿烫伤皮肤溃烂，疼痛不已的患者
20岁的男青年，半个月前骑摩托不慎翻车，排气管把小腿内侧烫伤，以致皮肤肌肉溃烂。经西医烫伤专科治疗半个月，肌肉溃烂未见好转，疼痛依然。于1998年8月15日，经人扶撑着前来我所就诊。
患者中等身材，面色微黑，双眉紧紧锁，一脸痛苦的表情。经查看，小腿内侧约50平方厘米大小的皮肤溃烂，臭气难闻，疼痛不已。另有，脉数，舌淡红苔白，烦热（体温37.5℃）、头痛、恶风、有汗、口干不欲饮水，食欲尚可。小便淡黄，大便稍结两天一次。患者说，因伤口疼痛影响睡眠。半个月来体重减轻了4公斤。
综观以上诸症发现：发热、头痛、恶风、有汗，即桂枝汤证具备，因大便结由来已久，属于习惯性问题，所以考虑先投予桂枝汤治疗，并依方后规定服药。
服药三天后，于8月18日复诊。据患者说，服药后出汗比以前多了许多。恶风、头痛及伤口疼痛均有明显减轻，皮肤肌肉溃烂处也日渐愈合，体温已经恢复到正常状态。
根据以上症状，改投玉屏风散加当归善后。
二个月后，电话随访，得知服药后伤口日渐愈合，现在一切如前，小腿内侧烫伤处已经平复，稍有淡淡的疤痕。
体会：
1.这是我平生第一次诊治烫伤的病案，我没有依据现行中医学的病因病机去辨证施治。而是走方证相对应的路子，临床疗效证明这是一条值得深入研究的路子。有人认为方证辨证仅仅是辨证施治的低级阶段，其实并不尽然。这一个病例如果按照辨证施治的思路，一般会作如下的分析：由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，所以皮肉腐烂。病人烦热低烧、疼痛不已、小便淡黄、大便稍结、脉象频数等脉症，都是热毒入侵荣血，气血瘀滞的根据。治疗方法除了外敷的中草药之外，应该考虑清热泻火、凉血活血，黄连解毒汤与犀角地黄汤合方可能是首选的方药。这样的理法方药和经过方证辨证的桂枝汤证可谓是天南地北。
值得我们深思的是，同一个病人，为什么两种不同的辨证方法会有这样大的差异呢？
2.经方医学的核心是方证辨证，在方基本不变或者尽量少变的前提下，如何去抓住主症，抓住方证，做到方证相对应，这才是临床医生的基本功。要练好这一手基本功需要在学习方向对头的前提下慢慢地去完成。
正如清代名医徐灵胎所说的那样：“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣！”
另一个中医学家，以医术专精而冠绝一时，著有《寓意草》《尚论篇》《医门法律》等书。喻嘉言临床也擅用经方，但他却不这样认为。《寓意草》所载病案大部分为经方验案。如以理中汤治愈疟疾、痢疾、痞块、溺水，以桃核承气汤加附子、肉桂治愈伤寒坏症两腿偻废等。喻嘉言强调治病必先识病，强调病与药的相关性。他说：“治病必先识病，识病然后议药”，“病经议明，则有是病即有是药，病千变，药亦千变”。
四、屡治屡发黄水疮的小女孩
一位6岁女孩，约半年前手臂、背部及腹部出现黄水疮，面积渐渐增大，病情日渐加重，虽然也在进行治疗，但时好时坏，总得不到根治。
经熟人介绍，于2012年1月7日来我所就治。
患者白胖面色红，平时容易伤风感冒，夏天汗多。一旦感冒即出现发热、头痛、咳嗽痰鸣，难以好转。根据日本汉方家大塚敬节先生的临床经验，我投予桂枝加黄芪汤治疗。
服药一星期后复诊，诉手臂、背部的黄水疮已减轻大半。继续服药二个星期，病情渐渐好转，但也随时日有时好有时坏的变化，从总体上看，病情向痊愈的趋势发展。
继续投予原方一星期后，患者屡治屡发的黄水疮已经退去，腹部尚有的黄水疮也有退去的趋向。继续投予原方加玉屏风散，药后停药观察。
黄芪10g，桂枝5g，白芍5g，甘草3g，生姜2片，大枣2枚 ，白术5g，防风5g。七帖。
按：6岁女孩出现黄水疮半年，屡治屡发。投桂枝加黄芪汤一周大效，考虑平时容易伤风感冒，夏天汗多等病史，原方与玉屏风散合方又一周而愈。半年后又复发一次，投桂枝加黄芪汤，1周愈。至今未复发。汤本求真在《皇汉医学》中认为黄芪主治身体虚弱，皮肤营养不良而水毒停滞于皮肤与皮下，是一种强壮型止汗利尿药。
我用方证相对应的方法，使用桂枝加黄芪汤治愈了小儿黄水疮多例。
体会：
1.中医临床观念具有导向性的作用。同一个病人的症状、体征、脉象、舌象、腹证，不同医学观点的医师，可能会得出截然不同的结论，但是其中总有是非优劣之分。
2.中医解决疾病的痛苦有两种方法，一种是以病为目标，一种是以人体全身抗病特征的病理表现为目标。学习经方医学必须具备俯视人体在抗病过程中整个生命活动的视野。
卢卡契曾经说过，“如果是整体性的问题，我们就不能指望通过局部的改变来治愈它。”经方医学强调方证与体质辨证就是注重人体抗病的整体反应。这可以补充以病为目标的专科诊治用药的不足。反之，也是如此。
3.桂枝加黄芪汤是治疗黄汗病的，然而黄汗是怎么样的一种病至今没有一个定论。在《金匮》中黄汗病多处出现，可见这种病在《金匮》中占有重要的地位。小儿患脓疱症时，在其皮肤上可以看到一颗颗黄豆大小的黄色的脓疱，这些脓疱也和大粒的汗滴相似，因为脓疱的颜色是黄的，貌似黄汗。可不可能古人以此病象命名为“黄汗”？
4.汤本求真的学生大塚敬节也曾经指出，桂枝加黄芪汤可以改善皮肤的营养，具有促进皮肤溃疡愈合。对于小儿传染性脓疱症有良效。并对有些荨麻疹以及夏天蚊子叮咬日久不愈而瘙痒者也有效。
五、三叉神经痛的患者
78岁的男性老人，在两个女儿的陪同下来到我的诊所。据述患三叉神经疼疼痛已经三年，经某医院手术治疗后，五年来病情稳定。但半年前三叉神经疼痛又复发，靠服用卡莫西平，每天2片，才能止住疼痛。但是在服药期间，每天深夜仍有三个小时剧痛，痛不欲生，如果加药，就会头晕眼花，不能自持，所以不敢加药。半年来接受过各种方法治疗，但效果不理想。在这进退两难，无计可施的时候，选择了来看中医试试。
于2009年5月25日初诊。
患者瘦长个子，面色苍白，平时畏寒四肢怕冷，头部颈部多汗，恐惧悲观的情绪一望而知。曾有胃痛史，但自从患了三叉神经痛后胃痛反而自愈了。脉缓大，舌大齿痕淡红，薄白苔。腹诊发现：腹肌薄而紧，有腹直肌痉挛。这样的腹证是典型的桂枝加附子汤证，所以果断投予桂枝加附子汤一周量。同时在太阳穴与乳突处针刺，强刺激，针刺后有效。并嘱西药维持原量。
桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大枣30g，生姜3片 附片10g。
服药一周后，于6月2日复诊，据说每天深夜疼痛时间已减少三小时左右，疼痛的程度比起服药前也有明显的减轻。患者很高兴并对疾病的治愈很有信心。
根据以上病情，继续投予桂枝加附子汤一星期的量，并施以针刺治疗，穴位、手法如前。
在之后的治疗中，疼痛日渐减轻，直到疼痛消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好转。即减少西药用量，二个月后完全停止服用西药。同时也停止了针刺，中药改为二天一次，一个月后停药并保持联系，继续观察。
其后的二年时间里，复发过一次。呈现柴胡证，后服用柴胡汤而愈，从那以后至今未见复发。
后来有一次在去菜场买菜的路上碰到得知，他多年的腹股沟疝居然在不知不觉中也被治愈了。
体会：
1.三叉神经痛就是头痛的一种，因此诊治头痛的方法都可以使用在治疗三叉神经痛上。
2.《伤寒论》中治疗头痛首当其冲的就是桂枝汤与麻黄汤。这在条文中已经明明白白地表达出来，然而我自己初学时却不知道，摆在第12条与第35条开头的“太阳病，头痛”也是可以分别使用桂枝汤与麻黄汤而得以治愈的。
当然能够治愈包括三叉神经痛在内的各种各样头痛的方证还有五苓散证、吴茱萸汤证等等，这里就不细细叙说了。当然也包括后世方，如选奇汤、钩藤散、清上蠲痛汤、半夏白术天麻汤等等，临床之际，只要方证相对应就能取效。
譬如《兰室秘藏》中的选奇汤，药物只有五味，分量只有51g（黄芩6g，羌活12g，防风12g，甘草6g，半夏15g），但是治疗以第一叉神经分支疼痛为主的三叉神经痛，其所在的位置相当于眉棱骨处，与选奇汤证暗合，因此有时候投用选奇汤出现的疗效会使你欣喜难忘。
六、全身关节疼痛的老农妇
患者为50岁农妇，温州永嘉人，中等身材，面色淡黄。初诊于2011年11月10日。
该患者全身关节疼痛一多年，以肘、膝关节尤为严重。因长期居住在偏僻的山村，没有得到什么医生的治疗，病情时好时坏。近来关节疼痛加重，经人介绍来我所诊治。
经诊察，肘、膝关节疼痛而且怕冷，但无红肿变形。夜卧关节疼痛会有所缓解，时有盗汗。近日发热38℃，但无咳嗽、流涕。脉浮数，舌淡大苔白厚。大小便、睡眠、食欲还可以。
根据以上症状，投予桂枝加附子汤治疗。
服药一星期后，于2011年11月18日复诊。患者发热已退，全身关节疼痛的症状稍有减轻。但是，肘、膝关节疼痛不但没有好转，反而比以前加重严重。因为服药后疼痛有可能会加重的情况，事先已跟病人有交代过，所以她有心理准备，还有信心再次从乡下山间上城继续诊治。
根据以上病情，投予《金匮》白术附子汤7帖，并施以针刺放血拔罐治疗。
经针药合治后，全身关节疼痛有所缓和，肘、膝关节疼痛畏冷也有明显减轻。患者非常高兴，对疾病的治愈充满信心和希望。
乘胜追击，继续投予白术附子汤并加黄芪30，当归30，同时施以针刺放血拔罐治疗。
因患者居住山区，来回看病不方便，嘱其在家里自己用艾条在肘、膝关节疼痛处熏灸一个钟头。原方（白术附子汤加黄芪30g，当归30g）连续服用一个月。
一年后随访：病人自行服药3个月，并坚持每天用艾条熏灸一个钟头。一直到肘、膝关节疼痛消失而停药。但是1年后因外感发热，全身关节痛复发。先服桂枝加附子汤7帖，再服白术附子汤加黄芪30g，当归30g一个月而痊愈，至今未见复发。
体会：
1.关节疼痛现代中医以祛风寒湿邪的羌独活作为治疗的主药，经方医学以桂枝、白术、附子类方方证辨证。从中可以看出两种不同中医流派的特点。
2.《金匮》白术附子汤就是《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，一方两个方名。我们能够从中想到什么问题呢？
日本汉方家从中看到《金匮》与《伤寒论》是两个人所写的著作。又如《金匮》的瓜蒌桂枝汤，如果依照《伤寒论》方名命名的习惯，应该为桂枝加瓜蒌汤为是。
七、脚尖发冷即腹部不适而腹泻的农民
患者男，今年50岁，农民，永强人。素来身体健康，好像从来没有生过疾病。但近5年来，经常感到脚尖发冷，特别是在夏天，一感到脚尖发冷腹部就不舒服，随即腹泻。今年发病比往年更加频繁，手足也出现痉挛的状态，这是过去所没有的现象，所以患者心中有点恐慌。期间也到过医院看过许多医生，都认为是肠道功能紊乱，治疗后没有明显疗效。算起来患者和我也是个远房亲戚，于是上门求诊。初诊于2005年7月10日。
经诊察，除以上症状外，另有：冬日盗汗，夏天自汗，口淡不渴，但是脉舌无发现异常。腹诊时发现腹肌薄而无力，初步印象是桂枝汤证，患者夏日脚冷引发腹部不适的症状特征，使我想起日本汉方经验口诀：“夏日足冷而腹痛者，桂枝加附子汤。”，于是我投桂枝加附子汤7帖治疗，以干姜易生姜。其实这个方剂就成为桂枝汤与四逆汤的合方了。
服药一星期后，于7月17日复诊。患者说：汤药入口后全身通畅，感到很舒服，就好像遇见了一个久违的朋友一样惊喜。同时脚尖发冷腹部不适而腹泻的症状似乎也有所改善。
因上方有效，继续投予桂枝加附子汤7帖。
又服药一周后，药物的作用已经渐渐地显示出来，手足时有发生痉挛的症状已经消失，脚尖发冷腹部不适而腹泻的症状也有明显好转。然而自汗依然如故。
根据以上症状，投予原方加玉屏风散，并要求患者连服二周以后停药观察。
此后，病人连续服用桂枝加附子汤加玉屏风散合方1个月，诸症消失而停药。1年后遇见他的家人，得知此病已愈。
体会：
1.经方医学要重视口诀：“医学别传，不立文字。”但是却通过口诀口耳相传。晋葛洪《抱朴子·明本》：“岂况金简玉札，神仙之经，至要之言，又多不书，登坛歃血，乃传口诀。” 唐岑参《下外江舟中怀终南旧居》诗：“早年好金丹，方士传口诀。”经方医学的主要特点就是随证治之，方证相对，类证鉴别。以上病案如果追究病因病机就比较困难，然而方证辨证，结合汉方的经验口诀却显得简单而有效，临床医生何乐而不为呢？
2.这个病案中的“脚尖冷”，为什么不考虑加细辛？
细辛治疗宿饮、停水故治水气在心下而咳满。这个患者 “形寒肢冷、汗多下利”是典型的四逆汤证，所以加附子，易生姜为干姜，使之方证相对应。
八、长期服用降压药导致中风的患者
患者为男性，今年70岁，高血压病20多年，长期服降血压药。二个月前突然摔倒，处于昏迷状态。经住院检查，确诊为脑梗阻，缺血性中风。经治疗，病情好转而出院，可是右侧手足完全瘫痪了，变成了右半身不遂。
于2006年4月17日求诊于中医进行调理。
患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血压正常。右半身不遂后不能行走，右手握物无力，右足稍微能活动一些。恶风恶寒，肢冷自汗，小便无力，大便每天有自然便排出，睡眠尚可，下肢时有浮肿。舌大淡暗，薄白苔，脉缓，腹肌按之无力，脐部悸动。
对此，病人不愿意针灸，试投桂枝汤加附子白术茯苓治疗。
桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大枣3枚，附子10g，白术10g，茯苓15g。
一个月后，病情有明显好转，手握力度增加，在家中能拄着拐杖行走了。在原方的基础上进退加减化裁，连服半年，有明显进步，现在不需拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃饭。总之生活能够勉强自理，身体状态稳定。
体会：
1.患者高血压病20多年，长期服降血压药，血压控制得很好，避免了出血性中风然而却迎来了意想不到的缺血性中风，所以人们需要反思西医降血压疗法的得失。
2.经方医学临床对中风的预防与中风后遗症的诊治有一定的作用。根据临床方证辨证大量病例的统计，实证病人出现大柴胡汤证、三黄泻心汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、防风通圣散证较多；虚证病人出现金匮肾气丸证、镇肝熄风汤证、补阳还五汤证为多；一般病人出现桂枝汤加附子白术茯苓证、小续命汤证较多。在一般病人之中，胖人中风后遗症小续命证较多，瘦人中风后遗症桂枝汤加附子白术茯苓证较多。
3.桂枝汤加附子白术茯苓其实就是桂枝汤与苓桂术甘汤、真武汤的合方。刘渡舟老师认为脑梗阻一病要考虑“水气上冲”，苓桂术甘汤与真武汤是治疗水气病的主方，所以在方证相对应的背后，还有许多深层次的东西值得进一步研究。
4.对于中风的诊治，后世医学与经方医学有非常不一样的认识。离开临床的真中风、类中风过于偏重病因病机理论方面的探讨，与临床实践不甚符合，对初学者有先入为主的误导作用，使其不敢使用辛温剂。张山雷的《中风斠诠》对续命汤等辛温剂治疗中风也是持反对态度的，并谓喻嘉言等人引用此方“论者新奇，病者无命。”
5.不要把现代药理的结论作为辨证的金指标。如认为麻黄、桂枝有升高血压的作用，因此高血压、中风病人基本都被禁用。如治疗与预防中风极为有效的防风通圣散的说明书就是这样写的。其实防风通圣散、桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤治疗中风后遗症是临床反复筛选出来的方药，不是医师闭门造车的产物。在唐代诊治中风后遗症基本上就是运用枝汤加附子白术茯苓与续命汤这类方子，《千金要方》中光是以“续命汤”为命名的方就有十来个，不同的药物组合的大续命汤就有四个，其它如小续命汤、麻黄续命汤，续命煮散、西州续命汤等。用药不离辛温，这些方药对于改善心脑血管的循环起了积极的作用。日本汉方家曲直濑玄朔于安土桃山时代用续命汤治愈天皇的脑中风，就是一个著名的病案。医师的脑子中没有十分的把握，面对天皇这样的病人，岂敢投用续命汤？
6.重视血清药理学与血清药物化学的研究新动向。血清药理学实验方法是首先给动物服药，然后取其血清作为药物源进行药理学观察。粗制剂和复杂的成分经过消化已被吸收分布、代谢排除等体内过程，再取含药的血清进行药理实实验，比较接近药物体内环境中产生药理作用的真实过程，适用于中药，特别是复方进行药效评价及其作用机制的研究，还可进行血清药化学及药动力学的研究。
九、荨麻疹反复发作的中年妇女
患者为中年妇女，面色苍白，呈贫血状。患荨麻疹反复发作3年，以前都是用中药治疗，颇有效果，但是总得不到根治，非常苦恼。近外出旅游后归来，又发作，于是又来求诊。
2013年1月5日初诊：
经诊察，患者荨麻疹以手足及腰部与大腹内侧居多，像火柴头大小，色略红，隆起于皮肤，严重瘙痒。经打针吃药、外涂药膏等多种方法治疗均不见好转。另有：恶风，口渴，烦躁面红，烦热有汗。脉浮紧，舌淡红苔薄白。经净1周，月经量少色暗。腹诊，无特别指征。大小便正常，食欲尚可。
根据以上症状，投予桂枝二越婢一汤3帖治疗。（桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣3颗，甘草5g，生麻黄5g，杏仁10g，生石膏15g）并嘱其药要温服，服后躺在床上用棉被盖着，以微微汗出为好。
但是，患者服用第一帖药后，荨麻疹发作的更为厉害，打电话来询问要不要再服，我认为可能是瞑眩现象，要其继续服用。没等三帖药服完，奇迹出现了，荨麻疹全部消退，过去从未如此快捷结束的病程。
2013年1月9日复诊。患者出现口苦、尿黄、头晕，脉弦细等症状。投予小柴胡汤加防风荆芥5帖治疗。
停药至今，已一年过去了，未见复发。
体会：
1.桂枝二越婢一汤，即大青龙之变制。大青龙是发汗兼清内热之重剂，桂枝二越婢一症状较轻浅，辛凉小发汗之剂。李同宪老师认为桂枝二越婢一汤与大青龙都是介于表里之间的过渡证态，桂枝二越婢一汤是桂枝汤与白虎汤之间的过渡证态，大青龙汤是麻黄汤与白虎汤之间的过渡证态。
2.《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少（脉微弱者，此无阳也，不可发汗），宜桂枝二越婢一汤 。”条文中的“ 脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”在康平本中仅仅是（脉微弱者，不可发汗）。然而，后世医家为“此无阳也”四个字作了不少的研究，看来也是枉费心力。
3.桂枝二越婢一汤证临床轻度发热恶寒，热多寒少，必须兼有烦躁面红口渴喜冷等内热现象。荨麻疹发作时的瘙痒即可视为“烦躁”。
4.这是一个合方，在康治本与金匮要略中都没有出现，在宋本伤寒论才出现，可见伤寒论的文本也是从简单渐渐地走向成熟。
5.经方医学治疗荨麻疹要牵涉到几十个方证，比较广泛地反映了荨麻疹发病时的真实的临床病象，只要方证相对应就能取得疗效。（任诚编译的《日本汉方医学皮肤病治疗辑要》是一本很好的临床参考书。）
十、哮喘反复发作的小儿
10岁的少女，因哮喘反复发作来诊。
该患者3岁那年，因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁那年，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好，除了每次都能控制之外，发作的次数大为减少。此后的三四年期间里，哮喘一次也没有发作。一星期前，因受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，但咳喘依然。因其外公又想起了中医，故特来我处诊治。
初诊于2009年11月8日。
该患者消瘦憔悴，肤黄面白。当时的症状主要是：头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。恶寒发热，体温在37.6℃～38℃之间。
根据以上症状，考虑用桂枝加厚朴杏仁汤，一剂后热退哮减，三剂后症状消失。
此后，2011年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏甘石汤3帖而愈。
体会：
1.临床上小儿哮喘比较多见，经方诊治疗效很好，所以需要加强对其诊治方法与规律的研究。
2.桂枝汤加厚朴杏仁汤证在康治本《伤寒论》和《金匮要略》里都还没有出现，一直到宋本《伤寒论》中才看到。根据日本汉方家的细密考证，宋本《伤寒论》是在《金匮要略》和康治本《伤寒论》的基础上产生，然而《金匮要略》又是在康治本《伤寒论》的基础上产生。这可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作一直没有停顿，直到张仲景的《伤寒杂病论》的出现才告一个段落。
3.在这里桂枝汤加杏仁厚朴汤证通过两条不同的起病原因而发生，一是第18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引动宿疾遂使哮喘发作；二是第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。
4.我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏仁汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的。
发热咳喘恶寒无汗——麻黄汤。
发热咳喘恶寒有汗——桂枝汤加杏仁厚朴汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏仁汤，然而一定要是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。
发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。
十一、因患滑膜炎而停学回国治病的留学生
患者为18岁的少女，于2002年10月11日初诊。
该患者是旅法华裔女学生，一年前因一次体育运动外伤引发两膝肿痛，西医诊为滑膜炎，经常规治疗，时时反复。在国外也接受过半年的针灸、刺血、拔罐治疗，但是效果不明显。最后决定停学回国治病，求诊于中医药。
患者中等个子，发育正常。主要症状表现为，两膝肿痛怕冷及行走无力。膝关节不只是步行时疼痛，就是坐久了也会肿痛难忍。另有月经量少色暗痛经的症状。大便正常，一天一次。因为患者经过长时间的针灸治疗，所以很害怕针刺。
根据她双膝的畏冷肿痛以及行走无力的症状，投予桂枝汤加附子白术。
桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大枣3枚，附片10g，白术10g，7帖。
服药一周后，于10月18日复诊。据患者说，没有明显的疗效。再三斟酌，自认为方证辨证没有问题，需要其耐心服药以待体能的康复。继续投予原方15帖。
从10月11日初诊至11月6日，已经连续服药3周，但病情还是不见进展，病人逐渐失去信心。考虑到月经方面的情况，我在原方的基础上加桂枝茯苓丸，15帖。
11月22日复诊，疗效明显，患者两膝肿退痛减，行走也变得轻快。月经方面的情况也有好转，月经量稍有增多，痛经的时间和疼痛程度也稍有减轻，但是经色暗黑有块依然如前。守原方不变，再服15帖。并嘱其用艾条自灸膝眼两穴。
经过一个多月的坚持治疗，身体基本恢复到正常状态，患者高高兴兴的出国读书去了。
一年后回国，登门道谢，并津津有味地讲述自灸半年的经过。想不到她每天同时用两条艾条分别熏灸膝眼两穴，不小心烫伤了皮肤好几回。她说当皮肤烫伤起泡溃烂时，也没有停止熏灸，只不过把熏灸点稍作上下位置的变动而已。
体会：
1.桂枝汤加附子白术在诊治腺病质体质病人的关节炎与腰椎病中发挥着很大的作用，如果配合针刺等外治法其疗效更好。
2.民间经方研究者费维光先生认为桂枝汤加附子白术这个方剂能够治疗神经痛。他的一个自验例值得临床医生重视。病例记录如下：
在20世纪70年代初的一天，费维光想蹲下来抱抱四岁的大女儿，刚一下蹲就发生剧烈腰痛。找了一个孩子用小拳头轻轻地捶捶腰，谁知道捶了以后疼痛不仅仅没有减轻，反而更加厉害。无奈之中进了医院的电疗室。经电疗以后，疼痛消失。谁知道刚刚走几步又发生剧烈的腰痛，医生也一筹莫展，只得请朋友背回家自疗。根据自己属于自汗体质，就选取桂枝汤加附子白术的方药试试，服用了3帖以后，疼痛明显减轻，又服用了3帖而痊愈。
十二、子宫下垂的少妇
患者是一位瘦长身材，面色黄暗的35岁妇女。因尿频尿残留与少腹部胀满不适，经西医诊断为女性尿道膀胱综合征、中度子宫下垂，建议中医药治疗。在某医院服用大剂量的补中益气汤、归脾汤与升陷汤，但疗效不明显，后经人介绍来我所诊治。
1999年11月5日初诊。患者已正常生育过一个男孩，现今已7岁。有过2次人流史。经诊察，心悸肢冷，腰冷胀痛，头痛恶风。脉细弱，舌暗淡红。大便先硬后溏，小便清，但是尿频尿短而残留。近来少腹部不适，卧床休息后稍有好转，因子宫下垂，痛苦难言。腹诊，腹部皮肤薄，深按之腹直肌拘挛。
根据以上症状，我一开始从腰冷胀痛，大便先硬后溏入手，使用桂枝汤与肾着汤合方，连服2周后虽然心悸肢冷，头痛恶风，腰冷胀痛有所改善，然而病情的总体趋向没有大的进步，特别是少腹部不适，疲劳时的下坠感依然，尿频尿短而残留现象反而更为不适。
反复考虑以后，使用桂枝汤和五苓散的合方7帖，还是龃龉不合，功败垂成。再三再四地琢磨还是不得其解，于是寻求前人的临床经验。后来在日本江户时代后期著名汉方家宇津木昆台（1779 年-1848年）的《古训医传》中看到他把治疗“手足厥寒，脉细欲绝”的当归四逆汤成功地使用于子宫下垂的病人的经验，于是受到启发。特别是拜读了大塜敬节临床治疗子宫脱出的医案，发现自己辨证的偏差。于是就改投了当归四逆汤治疗。
当归10g，桂枝10g，芍药10g，细辛3g，甘草3g，通草5g，大枣5枚，7帖。
服药一星期后，腰冷胀痛与少腹部不适减轻，大便正常，只是尿频尿短、手足厥冷与子宫下垂的症状依然，继续投予原方加吴茱萸5g，生姜5片，变成了当归四逆加吴芋生姜汤，再给予7帖。
于12月18日复诊，服药后有明显效果，患者又自行服用7帖。子宫下垂症状大为好转，工作劳累之后也少有脱出。当归四逆加吴茱萸生姜汤不变，只是调整其药物的分量，再继续服用10帖。
事后失去了联系，没有了消息。直至2000年的夏天，才从其介绍来诊的亲戚口中得知病症已经痊愈。
体会：
1.一些多个主症的病人，八纲辨证不难，然而方证的选择颇费心力。歧路亡羊，并非奇怪。细心进行类证鉴别，积极翻阅前人临床记录极为重要。
2.虽然当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤早就耳熟能详，对于其治疗目标——冻手冻足，四肢厥冷性外感也融入心中，然而也会形成思路固化。其后果就是面对千变万化的临床病症有时会熟视无睹一筹莫展。所以经方医学的学习要与时俱进，广泛阅读，扩大视野，努力靠近《大学》所说的：“苟日新，日日新，又日新”的境界。
看来，桂枝汤的运用和理论研究是一个值得一而再、再而三讨论的话题。
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