男性问诊单
传统中医问诊单须认真填写,同时上传舌苔照几张务必清晰,传统中医问诊单须认真填写,最好是在白天照或是日光灯下照
注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
姓名( )职业( )有无固定性伴侣( )
1:您的性别:( );您的年龄:( )
2:您的身高:( );体重|( );
3:您的最难受的症状:( 干躁)
4:您最难受的症状多久了(一直)
5:您最难受的症状起初是怎么引起的(严重的时就有),起初有没有其他疾病(没有)
6:您的脸色:( E)
A.正常; B.较白; C.苍白; D.偏黄; E.偏红; F.偏青; G.偏黑。
7:您经常感觉怕冷吗?( c)
A.不怕冷; B.比较怕冷; C.特别凡怕冷,并经常感冒。
8:您身体的某些部位经常冰凉吗?( Al)
A.经常手脚冰凉; B.经常腹部冰凉; C.经常腰部发凉; D.其他部位发凉。
9:您身体的某些部位经常感觉发热吗?(A )
A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热()
10:您经常比别人出汗更多吗?( 不出汗)
A.正常活动时比别人出汗更多; B.睡着特别容易出汗,醒时停止。(即使室温正常)。
11:您经常咳嗽吐痰吗?( A)
A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无
12:眼睛感觉不适吗?( D)
A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D. 迎风流泪E. 其他情况:( AD)
13:您的情绪经常波动吗?( AB)
A.经常生气; B.经常郁闷;C.工作压力大;D.经常处于矛盾纠纷之中。
14:您的饮食情况:( B )
A.食量很大; B.食量很少; C.经常呕吐; D.其他情况:( )
15:您平常以哪类食物为主食:( AC )
A、大米 B、面食 C、肉类 D、其它( )
16:您的饮食习惯:( 清淡)
A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:( )
17:您的饮水情况:( B)
A.经常口渴,喜饮冷水;B.口渴,喜饮热水;C.口渴,但不喜饮水;D.其他:( )
18:您几天一次大便或一天几次大便?( 1)
19:排便情况:( A )
A.稀软; B.清水; C.正常成形; D.干硬 E.初头硬,后卜边稀软。
20:小便情况:( A)
A.量多色白; B.量少色黄; C.量多色黄; D.淋漓不尽。尿无力, E.其他:( )
21:睡眠情况:( A)
A.睡眠很好; B.入睡困难; C.多梦; D.醒后难入睡; E.梦多且怪,其他:( )
22:有无疼痛感觉?( C)
A.头痛; B.腰痛; C.四肢关节疼痛; D.睾丸胀痛,其他:( )
23:胸腹感受:( 八一)
A.胸闷; B.胁痛; C.腹痛; D.腹胀; E.其他:( )
24:听力情况:( c)
A.听力正常; B.听力较差; C.耳鸣; D.其他:( )
25:口中感受:( C)
A.口苦; B.口臭; C.口中粘腻; D.口水清稀量多; E.其他:( )
26:体力情况:( C )
A.精力充沛; B.精神萎靡; C.四肢乏力困倦; D.四肢沉重; E.其他:( )
27:阴囊潮湿( A )
A.潮湿 B .不潮湿
28:其他既往病史:( 尖锐湿疣 )*重要
29:上传一张面部照片以供面诊。
30:上传几张舌苔照片以供舌诊,(舌面,舌底,舌根)
*以上问题必须详细填写,以免误诊。(女性一定要写月经时间,量,色,质) 主诉,写清楚,主要治什么病,什么症状(填写问诊单操作方法简单)复制这个问诊单 然:后粘贴 接着在聊天框里填abcd就可以
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