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      男性问诊单

传统中医问诊单须认真填写，同时上传舌苔照几张务必清晰，传统中医问诊单须认真填写，最好是在白天照或是日光灯下照                                                                                                   

注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。

姓名（    ）职业（   ）有无固定性伴侣（   ）

1：您的性别：（   ）；您的年龄：（   ）

2：您的身高：（     ）；体重|（   ）；

3：您的最难受的症状：（  干躁）

4：您最难受的症状多久了（一直）

5：您最难受的症状起初是怎么引起的（严重的时就有），起初有没有其他疾病（没有）

6：您的脸色：（  E）

A.正常；  B.较白；  C.苍白；  D.偏黄；  E.偏红；  F.偏青；  G.偏黑。

7：您经常感觉怕冷吗？（  c）

A.不怕冷；  B.比较怕冷；  C.特别凡怕冷，并经常感冒。

8：您身体的某些部位经常冰凉吗？（  Al）

A.经常手脚冰凉；  B.经常腹部冰凉；  C.经常腰部发凉；  D.其他部位发凉。

9：您身体的某些部位经常感觉发热吗？（A  ）

A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（）

10：您经常比别人出汗更多吗？（  不出汗）

A.正常活动时比别人出汗更多；  B.睡着特别容易出汗，醒时停止。(即使室温正常)。

11：您经常咳嗽吐痰吗？（  A）

A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无

12：眼睛感觉不适吗？（  D）

A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D. 迎风流泪E. 其他情况：（  AD）

13：您的情绪经常波动吗？（  AB）

A.经常生气；  B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。

14：您的饮食情况：（ B ）

A.食量很大；  B.食量很少；  C.经常呕吐；  D.其他情况：（  ）

15：您平常以哪类食物为主食：（   AC  ）

 A、大米   B、面食   C、肉类   D、其它（   ）

16：您的饮食习惯：（  清淡）

A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（  ）

17：您的饮水情况：（  B）

A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（  ）

18：您几天一次大便或一天几次大便？（  1）

19：排便情况：（ A ）

A.稀软；  B.清水；  C.正常成形；  D.干硬  E.初头硬，后卜边稀软。

20：小便情况：（  A）

A.量多色白；  B.量少色黄；  C.量多色黄；  D.淋漓不尽。尿无力，  E.其他：（  ）

21：睡眠情况：（  A）

A.睡眠很好；  B.入睡困难；  C.多梦；  D.醒后难入睡；  E.梦多且怪，其他：（  ）

22：有无疼痛感觉？（  C）

A.头痛；  B.腰痛；  C.四肢关节疼痛；  D.睾丸胀痛，其他：（  ）

23：胸腹感受：（  八一）

A.胸闷；  B.胁痛；  C.腹痛；  D.腹胀；  E.其他：（  ）

24：听力情况：（  c）

A.听力正常；  B.听力较差；  C.耳鸣；  D.其他：（  ）  

 25：口中感受：（  C）

A.口苦；  B.口臭；  C.口中粘腻；  D.口水清稀量多；  E.其他：（  ）

26：体力情况：（ C ）

A.精力充沛；  B.精神萎靡；  C.四肢乏力困倦；  D.四肢沉重；  E.其他：（  ）

27：阴囊潮湿( A  )

A.潮湿 B .不潮湿

28：其他既往病史：（ 尖锐湿疣 ）*重要

29：上传一张面部照片以供面诊。

30：上传几张舌苔照片以供舌诊，（舌面，舌底，舌根）

*以上问题必须详细填写，以免误诊。（女性一定要写月经时间，量，色，质） 主诉，写清楚，主要治什么病，什么症状（填写问诊单操作方法简单）复制这个问诊单  然:后粘贴  接着在聊天框里填abcd就可以