1 脾胃生理发挥
刘完素十分重视脾胃,认为脾胃属土,饮食入胃后,通过胃的消磨腐熟,脾的吸收运化,发挥营养五脏六腑、四肢百骸、五官九窍以及固护根本的作用,所以在《素问玄机原病式》中指出“胃属土,土为万物之母,故胃为一身之本”[1],而他认为发挥这一作用要保持胃中润泽。他提出“土为万物之母,水为万物之元。故水土同在于下,而为万物之根本也。地干而无水湿之性,则万物根本不润,而枝叶衰矣”[1]。在《三消论》中也提到“水土合德,以阴居阴,同处乎下,以立地气,万物根于地,是故水土湿寒”[1]。以上都说明土中湿润,水土相合,万物才能扎根生长,相应的脾胃中要保持润泽,才能维持其正常的生理功能。刘完素在《素问玄机原病式》就明确提出“足太阴湿土乃脾胃之气也”,认为脾本气为湿。这里的“湿”就是湿润的意思,是生理的湿。正如《三消论》中所说“五脏六腑,四肢百骸,皆禀受于脾胃,行其津液,相与濡润滋养矣”,这是刘完素关于脾胃生理的高度概括。
2 脾胃病病机阐幽
刘完素提出了脏腑六气病机说,从脏腑的虚实与相应之气的变化来分析病机[2]。对应于脾胃,论述如下。
根据《黄帝内经》中土主长夏,在六气为湿,在人体为脾的论述,刘完素认为脾本气为湿。根据他的脏腑六气病机说,如果脏腑的虚实发生变化,那么与脏腑相应之六气也随之发生变化,对应于脾来说,就是“脾气湿,虚则燥”。他用土地干旱与洪涝来形象地说明了这一病机,即“水湿过与不及,犹地之旱涝也”。土地中水分适中,庄稼、花草、树木等才能生长,若是干旱,则会枯萎,反之,洪涝也会导致植物失去生机。对应与人,“诸湿肿满,皆属脾土”说的就是“水湿过”,如果湿有余,积蓄不散,使传化失常,而导致积饮、痞、膈、中满、霍乱和吐下等。《三消论》:“消渴之病者,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚”,又如《素问玄机原病式·火类》中提到“病燥热太甚,而脾胃干涸成消渴者,土湿之气衰也”,这是脾湿不及而为虚衰,燥热之气盛,从而导致消渴,好比是大地干旱。总之,这里的“湿”是从病理来论述,湿过与不及均可致病。
3 脾胃病治疗心悟
关于治疗,在《三消论》中提出:“润其湿者是补湿,燥其湿者是泻湿,土本湿故也”,《素问玄机原病式》中“以药燥去其湿,是谓泻其脾胃土之本也······补阴泄阳、除湿润燥,而土气得其平,是谓补其脾土之本也”。从这两句中清楚看到刘完素的治疗原则--润燥除湿,补泻其本。
刘完素所创制的名方六一散,用治暑湿,即很好地体现了除湿的思想,其以滑石清暑利湿;至于“濡泄证”,湿盛则濡泄,治疗用豆蔻散(肉豆蔻、甘草、厚朴),其中肉豆蔻就有燥湿温中,理脾和胃的功效;再以消渴为例,他认为消渴病机是燥热,治疗应补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济人身津液之衰,所用猪肚丸(猪肚、黄连、瓜蒌、麦冬、知母)来治疗中消,泻火养阴,正体现了润燥补液与泻实火的思路。
4 脾胃相关疾病的诊治
4.1 呕吐:刘完素是从三焦来论述呕吐的,将呕吐分为气、积、寒三类。他认为“上焦在胃口,上通于天气,主纳而不出”,“中焦在中脘,上通天气,下通地气,主腐熟水谷”,“下焦在脐下,下通地气,主出而不纳”。这是三焦的部位及作用。他认为上焦的呕吐与气逆有关,主要是因气热上冲引起,气上冲则食物刚入就吐,即“食已暴吐”,则耗液伤津,其主要表现有“渴欲饮水,大便燥结”,相应的治疗为降气和中,方用桔梗汤(桔梗、半夏曲、陈皮、枳实、白茯苓、白术、厚朴);中焦呕吐与积有关,主要是饮食与寒气相互作用,导致气滞食积,症状有“先痛而后吐,或先吐而后痛”,治疗予理气去积,用紫沉丸(半夏曲、乌梅、代赭石、杏仁、丁香、缩砂仁、沉香、槟榔、木香、陈皮、白豆蔻、白术、巴豆霜);下焦呕吐与寒有关,寒凝气滞,不能运化,故会导致朝食暮吐,暮食朝吐,大便不通,治疗需温寒通闭,用附子丸(附子、巴豆霜、砒霜)。
4.2 霍乱:刘完素在《素问病机气宜保命集·霍乱论》中指出“吐泻不止,其本在于中焦”,并列举了四种原因,“因渴大饮、饮而过量、饥而饱甚、湿内甚”,认为是“阴阳交而不和”,阴阳不和,气机逆乱,故引起呕吐下泻。而对于霍乱伴有转筋,刘完素认为其与火、风、湿有关,火性炎上,所以呕吐;湿盛则濡泄,故下泄;转,就是动的意思,阳动阴静,所以与转筋有关。同时脾胃虚衰,肝木偏盛,风胜则动,筋属于肝,因此转筋。他根据仲景“热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,提出用五苓散、益元散、桂苓甘露饮等对症治疗。同时完素谆谆教导,“凡霍乱不可饮热白米汤,饮之死,必不救,切须慎之”。他认为,霍乱患者,脾胃极其虚衰,不能传导运化水谷,如果此时再予粟米粥汤,加重脾胃负担,这就好比一个快死的人再用利刀刺他,必死无疑。
4.3 泻痢:刘完素在《素问病机气宜保命集》中专门论述了泻痢,提出泻痢“皆脾土受湿”,病机为“口食味,鼻食气,从鼻而入,留积于脾,而为水泻”,明确提出泻痢是因为外邪留滞在脾胃,使脾不能升清,清气下降,同时不能运化水湿,引起泻痢。正如《黄帝内经》中所说的:“清气在下,则生飧泄。”对于泻痢的治疗,提出了“宜补、宜泻、宜和、宜”四法,补用益黄散,和用芍药汤,止用诃子汤。根据不同病症又提出了“后重则宜下,腹痛则宜和,身重则除湿,脉弦则祛风”这一经验之谈。用药方面,他用白术之甘入胃除湿,芍药酸涩除湿热,茯苓淡渗通水道,称这三味药“泻痢需用此”。他根据“血行则便脓自愈,气行则后重自除”的理论,创制了下血调气的芍药汤(芍药、当归、黄连、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、官桂),用来治疗下痢赤白,里急后重。方中芍药为君药,酸涩寒除湿热、养血和营、缓急止痛,配以当归养血活血,体现了“行血则便脓自愈”之义,木香、槟榔行气导滞,“调气则后重自除”,黄连、黄芩与芍药苦寒燥湿,稍加官桂反佐,全方共奏行血理气之功。刘完素对五泄有自己的治疗心得,《难经·五十七难》云:“泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄。”对于胃、脾、大瘕泄,予清凉饮子治疗,在刘完素所著的书中,未见清凉饮子的具体药物组成,笔者认为很可能是来自《太平惠民和剂局方》,由当归、甘草、赤芍、大黄组成。对于大瘕泄,刘完素认为“里急后重,数至圊而不能便”,是属于少阴证,伴有茎中痛为厥阴证;还有太阴、阳明两证,治疗予进退大承气。何为进退大承气?他认为大瘕泄中如有不能食,就是太阴证,应当先补而后泻,先用厚朴,再用枳实,还未见效再加大黄,最后用芒硝,依次加药,这叫进药法;而如果可以饮食,称为阳明证,应该先泻后补,治疗先是大承气汤,接下来根据疗效依次减芒硝、大黄、枳实。这种根据病情逐步增减药物的治疗思路值得借鉴。
另外,刘完素关于胃阴的论述对后世有较大影响。他认为脾胃发挥正常生理作用时,关键在胃阴的濡润,指出“五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃,土湿润而已”。具体在疾病诊治方面,也非常重视胃阴的顾护,比如他认为消渴的病机为燥热致渴,治疗上润燥补湿,补阴泻阳;另外,他治疗膈消所列的麦门冬饮子(麦门冬、括楼实、知母、甘草、生地黄、人参、葛根、茯神)也体现了他对胃阴的重视。这可以看作是刘完素对养胃阴的初步认识,对后世叶天士创立胃阴学说具有重大影响[3]。
5 小结
以上论述可知刘完素对于脾胃的认识,有扎实的理论基础和丰富的临床经验,具有自己的特色,对后世脾胃学说有重要影响。深入探讨刘氏有关脾胃的学术观点,能丰富脾胃学说,并且对当前治疗脾胃相关疾病具有一定的指导和参考价值。
6 参考文献
[1]宋乃光.刘完素医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:90,104,273.
[2]陈照甫.论刘河间的脏腑六气病机说[J].上海中医药杂志,1982(6):37-38.
[3]范永升,徐荣斋.刘完素“胃阴说”初探[J].吉林中医药,1983(3):10-11.
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