【温故知新】冯世纶医案：“口中喷火感”案

作者/朱梦龙

阎某，女，44岁，2014.9.4初诊

口中“喷火感”一月，口干，咽干，食欲可但不消化，无腹胀，前几日齿衄，小腿肚酸胀，汗可，有时多，晨起阵汗出，不恶风，劳累后尿频急，大便粘，2-3日一行，舌淡苔薄白脉细。

辨六经：

口干咽干，“喷火感”、汗多不恶风，为阳明热象，不消化、尿频、小腿酸胀、大便粘，为太阴里虚寒伴有饮象，故病位在里，寒热错杂，为阳明太阴合病。

辨方证：

根据伤寒论条文：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”麦门冬汤治疗里虚津亏、虚火夹痰，因而咳逆上气、咽中枯燥、痰涎粘着不去者。本案阳明热象较重，故加生石膏清泻阳明之热。处方予麦门冬汤加生石膏生姜汤证。

用药：

麦冬30克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生石膏45克，大米一撮，姜3片，枣4枚，六剂。

2014.9.25二诊：

口热减，口粘减，口中觉润，食欲好转，纳可，但牙衄，大便1-2日一行，腨胀，苔白脉细。

辨六经：

牙衄为阳明，小腿酸胀为太阴，故亦为阳明太阴合病。

辨方证：

牙衄多为上热之象，多以阳明热盛或者虚火上炎论治，若属虚火上炎，上实下虚，玉女煎常有良效。方中石膏、麦冬、生地、知母，性凉，清泻阳明之热，牛膝性苦平，故玉女煎应属于阳明病，针对阳明上实下虚之牙痛。本案牙痛、下肢酸胀，上实下虚，为玉女煎证，又以芍药甘草汤温中健胃生津液，针对腨胀。故辨方证为玉女煎合芍药甘草汤证。

用药

生石膏45克，麦冬15克，生地15克，牛膝10克，知母15克，白芍18克，炙甘草6克，七剂。

按：

初诊口中热感多属阳明胃肠有热，但津液亏虚亦可导致，临证需结合兼症辨明虚实，实则清泻，虚则温补。本案脾胃虚寒明显，故不可单纯清热，需时时顾护胃气，虚实兼有，补中兼清，方能奏效，故以麦门冬汤温中，加石膏清热。二诊口干、口热显减，复齿衄，腨胀，仍为阳明太阴合病，两诊六经相同，但寒热不同，二诊热重而寒轻，故以玉女煎加大清热之力，兼以芍药甘草汤生津液。

“保胃气，存津液”当为医者时时所铭记。

2014.11.15 朱梦龙 于北京