重疾险中恶性肿瘤如何认定？

随着新冠病毒的肆虐，购买保险尤其是重大疾病保险不知不觉间变得很重要了，但是面对那些连保险销售人员都解释不清的厚厚的保险条款，作为平头老百姓的我们真的是不知该如何选择，关于如何选择、搭配保险品种以及不同保险公司险种的优缺点有机会我结合自己购买保险的经历再和大家聊聊，确实这里面有很多的学问，今天，这篇文章我就仅结合我办理的一起重大疾病保险纠纷，来谈谈重大疾病责任保险中<恶性肿瘤>如何认定？<朗格汉斯细胞组织的细胞增生症>能否认定为恶性肿瘤？如果你购买了重疾险不幸出险，正在和向保险公司理赔，而理赔不顺这篇文章或许能对你有所帮助，如果你购买了重疾险很幸运没有出险，但是你又对厚厚的保险条款具体说的什么意思不甚了解，这篇文章也许值得你读一读。

先给大家说一下我办理的这个案件的案号<2020新23民终14号>，现在裁判文书公开，大家可以在中国裁判文书网（https://wenshu.court.gov.cn/）搜索案号查看案件详情。

然后我简要介绍一下案件情况，情况是这样的2016年我的当事人A为其女儿在某保险公司购买了《少儿平安福》附加少儿重疾保险，2017年A的女儿因病住院治疗，先后在昌吉州人民医院、新疆维吾尔自治区儿童医院、西安市儿童医院住院治疗，2017年7月11日被西安市儿童医院确诊为朗格汉斯细胞组织的细胞增生症，其后多次往返新疆西安在西安市儿童医院接受化疗治疗，A一边竭尽所能守护着女儿与病魔斗争，一边联系保险公司理赔希望能减轻一些经济负担，却被告知不属于重大疾病保险条款中约定的重大疾病，拒赔，百般无奈A找到了我们，希望我们能运用法律的武器帮她维护自己的权益。

其实一开始拿到案件材料，我们并没有接受委托，因为很明显这个案子的焦点就在于朗格汉斯细胞组织的细胞增生症能否认定为重大疾病保险中的一种进行理赔，而保险合同中约定的54中重大疾病中确实没有这个病，如果接受了委托收了律师费，却没能打赢官司，让委托人本就因治病而经济陷入困境的生活雪上加霜，那是我们不愿意看到的。

于是我们复印了保险合同、病理等材料，集合团队的力量对此案进行会诊，经过团队成员协力研究法律法理，结合立法目的的解释，在仔细研判保险合同条款后，终于在54种重大疾病的“恶性肿瘤”中找到了突破口。

根据双方签订的保险合同所附的保险条款，对于恶性肿瘤进行了两层定义，第一层说<恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病>。这个我们权且称它<病理学定义>。但条款中紧接着又进行了第二层定义，<经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴>。这个我们权且称它<规范性定义>。

按照<规范性定义>朗格汉斯细胞组织的细胞增生症确实不属于ICD-10中恶性肿瘤的范畴，而这也是保险公司之所以拒赔的原因，也是我们为什么第一次看保险合同都觉得保险公司拒赔没毛病的原因。

但是，朗格汉斯细胞组织符合恶性肿瘤的病理学特征，符合保险条款中恶性肿瘤的<病理学定义>，而这正是我们找到的本案突破口，也是整个案件能够取胜的最关键一点。

因为我国《合同法》第四十一条规定：格式合同的解释对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

同时《保险法》第三十条进一步规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

顺着这个思路我们继续探索，对全国相关判例、赔付案例、甚至将朗格汉斯细胞组织的细胞增生症确诊为恶性肿瘤的疾病诊断证明书做了大数据统计，基本上对胜诉有了把握，于是我们接受了A的委托，正式签订了代理合同，向法院提起诉讼，但是我们知道这个案子想要彻底赢下来还是困难重重。这种案子不仅要打法律规定，保险合同约定，更要打法理立法目的、情理社会一般大众的通常理解，于是法庭上我们结合现行法律规定、法理、情理、司法实践、社会一般认知向法官充分表达了我们的代理意见，庭后又形成书面代理意见打印呈送主审法官，剩下就是耐心等待。

经过一次开庭，两次开庭，庭后和法官充分的意见沟通，终于书记员给我打电话让我过去拿判决书，怀着忐忑的心情翻到最后一页，顿时一块石头落地了，我们没有辜负委托人的信任，我们的主要三方面代理意见全部被法官采纳写进判决书。但我们知道这胜利只是阶段性的，对方肯定得上诉，还有一场硬仗要打，二审围绕主要争议焦点我们又补强了证据，终于在二审开庭后不久就收到了二审基本维持原判的胜诉判决，这个石头终于落地了。

通过办理这个案件，以及在办理案件过程中保险公司的一些抗辩，我觉得即使不是专业的保险从业人员，对保险条款的理解可能有差，但作为一个律师我有义务把自己的一些体悟分享给社众，如果能哪怕对一个人有一点点的帮助也是值得的。

首先我想说的是不要轻易的放弃自己的权利，很多时候我们买保险只是听保险销售人员说，然后就买了，但是现在市场上保险销售人员的专业素质参差不齐，不一定能完完全全的介绍保险产品，导致我们其实有时候买了保险却对此并不是很了解，所以建议大家如果出险了，保险公司拒绝理赔，先去咨询一下律师，最好是专业的保险事务律师，然后再决定是否放弃理赔，不要轻易的放弃自己的权利，我的这个当事人A就是听保险公司拒赔觉得有道理，又打电话咨询了一个律师说拒赔合理，就准备放弃了，机缘巧合在他朋友的推荐下找到我们，才有后来能够获赔的可能。

然后我想建议大家要有证据意识，如果你去理赔保险公司拒赔，一定要开始留存证据，当然如果你能从一开始买保险就留存证据那更好，微信聊天记录、通话记录、谈话记录、证人等等，你不一定要有如律师一般的法律素养收集证据的能力，但是你一定要有证据意识，但你有了证据意识，你会发现你就有办法收集一些对你有利的证据了。