占位讨论
老年女性患者，因肺炎住院治疗第7d，热退，且其炎性指标下降，提示其右下肺炎治疗有效。
但半小时前测血压，发现其血压为76/56mmHg，呈嗜睡状态，四肢末端皮肤温暖，复测血压为72/54mmHg。
此时，作为会诊医生，要快速鉴别患者该血压水平是否为休克血压，同时快速分析思考患者低血压的原因。
患者嗜睡的原因，考虑可能系低血压脑低灌注所致。其血压水平为76/56mmHg，结合心动过缓，呼吸缓慢，其四肢末端皮肤温暖，不符合休克表现，但该例有快速进展为休克可能。
休克的定义是组织供需氧失衡的循环障碍，系全身组织低灌注的结果。临床上，在作出休克诊断考虑时，需注意休克可发生在血压正常的患者，但低血压不一定是休克。
低血压患者，如其血清乳酸浓度≥4mmol/L，提示广泛低灌注，应考虑休克诊断。如患者存在心动过速、碱缺失加重、少尿等，诊断应考虑休克。
就该例而言，根据其不明原因低血压，呈嗜睡状态，且呼吸缓慢，心动过缓，四肢末梢皮肤温暖，需高度警惕和考虑甲状腺功能减退危象。
在完善ABG，酌情补液升压同时，急查甲状腺功能测定以明确诊断。诊断明确后可给予左甲状腺素静脉滴注，并根据患者神志，血压、心率等指标调整剂量，随后静脉使用糖皮质激素。
患者右下肺炎治疗过程中，不明原因低血压，且无新发心律失常，无致血容量不足，无脓毒血症等相关依据，结合其高龄及脑血管意外后长期卧床史，其持续低血压原因，尚需高度警惕和怀疑APE。
患者血流动力学不稳定，考虑高危APE。在快速建立静脉通道，静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素，以维持平均动脉血压＞80mmHg。同时快速急查D-二聚体，ABG以及床旁经胸或食管超声。
如患者D-二聚体阳性，ABG示低氧血症，以及UCG示右心室功能障碍，可确立APE诊断。如病情允许，行CTPA检查，以进一步明确诊断。
该例APE一旦诊断明确，需快速评估如患者有无溶栓禁忌症，如无溶栓禁忌症，应积极迅速地给予rtpA溶栓治疗。
但是，该例患者出现严重持续低血压的同时，其呼吸竟然如此缓慢，心动如此过缓，且复查ECG无明显改变，理论上应该不支持高危APE的诊断考虑。
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