来源:医考之声 公众号 作者:医考君
(粉红色的都是重点,要回忆啊)
胆管癌
我们知道
胆管分为肝内胆管和肝外胆管
不论他在肝内还是肝外
都可以恶变成癌
但是胆管癌的定义是
发生在肝外胆管的恶性肿瘤,才叫胆管癌
就是肝外部分左右肝管、肝总管和胆总管的癌
看图(红色闪烁部位)
What?
肝外胆管癌变才叫胆管癌,
那肝内胆管癌算什么?
算肝癌啊
大家回想一下医考君前段时间讲的肝癌
肝癌分为肝细胞癌和胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌变就是肝癌的一种类型
那么
那些因素可以导致胆管癌呢
其实,癌症的确切病因几乎不清楚
胆管癌的发生,目前可能与下列因素有关
胆管结石:
结石的长期慢性刺激,感染,诱发癌变
约5%-10%的胆管结石病人可发生胆管癌
所以胆管结石的要及时手术治疗
其他因素:
这个大家了解一下即可
比如胆囊囊肿、硬化性胆管炎、华枝睾虫感染等
大家回想一下
肝外胆管里面这层黏膜是
单层柱状细胞、黏液细胞组成的腺上皮
所以
胆管细胞癌最常见的病理类型是腺癌(90%)
总结一下:
几种消化道肿瘤常见病理类型
除食管、肝癌、阑尾癌不是腺癌外
其他常见的都是腺癌
食管:常见的是鳞癌
阑尾癌:类癌
肝:常见的是肝细胞癌
胃:常见的是腺癌
胰腺癌:腺癌
壶腹周围癌:腺癌
结肠癌:腺癌
直肠癌: 腺癌
上面是病理类型
就是癌症起源于哪种细胞
我们根据肿瘤长在胆管的部位不同
将胆管癌分为
上段、中段、下段胆管癌
看图
上段胆管癌:
是胆管癌好发部位,占50-75%
肝外左右肝管→胆囊管开口
因其位于肝门附近
所以又叫肝门部胆管癌
中段胆管癌:
胆囊管开口→十二指肠上缘
下段胆管癌:
十二指肠上缘→十二指肠大乳头
大家思考一个问题
你说上段胆管癌堵住胆管了
会不会出现胆囊肿大?
中、下段胆管癌呢?
自己先思考!
来不及解释了,医考君要写
胆管癌的临床表现
上面问题思考完了没?
看你思考的是不是跟医考君一样啊
其实,因为有个胆囊在这里
所以不同部位的胆管癌表现不一样
两者的表现差别在于,胆囊是否肿大
上段胆管癌典型临床表现:
无痛且渐进加深黄疸+肝脏肿大+胆囊不大
中下段胆管癌典型临床表现:
无痛且渐进加深黄疸+肝脏肿大+胆囊增大
看着下面这张图
跟医考君一起来分析
① 无痛且逐渐加深的黄疸
关键词:无痛、逐渐加深
不管上、中、下段肿瘤
都可有堵住胆道
造成肝脏内的胆汁流不出去
从而出现黄疸
肿瘤不是一天长成的,慢慢长大
然后慢慢梗阻胆管,梗阻由轻到重
黄疸呈逐渐加深
如果肿瘤把胆管完全梗阻了
大便中就没有胆色素了(粪胆素)
所以大便就会变成灰白色—陶土样便
如果是结石堵住了胆管
结石会刺激胆道平滑肌
产生疼痛和黄疸
肿瘤也可以长大并堵住胆管,造成黄疸
但他并非异物,所以不刺激胆管平滑肌痉挛
所以一般是不痛的
但是
如果这个胆道几乎完全堵住了
胆汁流不出来,细菌在滞留胆汁内大量繁殖
导致急性胆管炎,就可以出现
Charcot三联征(腹痛、高热、黄疸)
② 肝脏增大
胆管的癌肿梗阻了胆管
导致胆汁排不出去,就瘀滞在肝内
胆汁酸长期滞留会导致肝细胞水肿
坏死和肝小叶内反应性炎症
肝内扩张的胆管会压迫血窦
导致肝缺血,引起肝细胞变性和坏死
从而造成肝脏增大
③ 胆囊肿大
上段胆管癌:胆囊不大
为什么呢?
看图
红点是肿瘤梗阻的部位
这时候胆囊流出通道并未阻塞啊
当囊内胆汁还是可以顺畅流出
所以不会肿大啊
中、下段胆管癌:胆囊增大
Why? What?
Kantuba !
胆管中下段堵死了
肝脏和胆囊的胆汁都流不出去了
胆汁就瘀滞在胆囊和肝脏里面
所以兄弟两一起慢慢长大了
记住:
中下段胆管癌才会胆囊增大
考题中间说右上腹摸到一个肿大的胆囊
或者无痛性圆形肿物,表面光滑
说的就是这增大的胆囊
就要考虑中下段胆管癌
好啦……插播一条消息
对比几种有黄疸的癌
大家对这这张图来看吧
这样方便理解
上段胆管癌:
黄疸出现早,胆囊无肿大
因胆管小,稍大肿瘤就可以完全梗阻
所以黄疸出现时间较早
但不影响胆囊内胆汁排出
所以胆囊不大
中下段胆管癌:
黄疸出现早,胆囊有肿大
因胆管小,稍大肿瘤就可以完全梗阻
所以黄疸出现时间较早
因胆囊内胆汁流出受阻,囊内胆汁淤积
所以胆囊不大
胰头癌:
黄疸出现较晚,胆囊有肿大
因为肿瘤在胰头上
不是直接长在胆管上
只有胰头癌肿比较大的时候
才可以压迫胆管,出现梗阻、黄疸
所以黄疸出现较晚。
因胰头癌压迫是胆总管的下段
胆囊内胆汁排出受阻,囊内胆汁淤积
所以会增大
壶腹癌:
波动性黄疸,胆囊可大、可不大
壶腹癌肿瘤易破溃
破溃后梗阻就会减轻
胆汁就能流出去一点
此时黄疸可以减轻
但是
肿瘤是会生长的啊
过两天又长满了
梗阻程度加重,黄疸加重
所以黄疸轻重交替的波动性
对比结束
好了,上面我们知道了临床表现
根据临床表现你怀疑是胆管癌
但是怀疑是怀疑,得检查找依据啊
该做哪些检查呢?
胆管癌的辅助检查
① 首选:B超
B超独得肝胆的恩宠
胆石病选他、胆囊炎选他
胆管炎选他、胆管癌还是选他
②进一步检查
ERCP、 PTC等检查为有创检查
现在逐渐被MRCP(磁共振胰胆管造影)和
三维CT胆道成像所代替。
能直接看到梗阻部位和病变性质
三维CT胆管成像的片子没找到
给大家看一张MRCP的片子吧
MRCP
胆管癌的治疗
胆管癌对放疗、化疗都不敏感
所以尽量做根治性手术切除
根治性做不了就做扩大根治
扩大根治做不了就姑息性手术
这个指征比较复杂,不要求大家掌握
大家只记得手术治疗就可以了
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