传染病报告卡

卡片编号：                                                   报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告

患者姓名*：            （患儿家长姓名：              ）

身份证号：                                                      性别*：   男     女

出生日期*：            年     月     日（如出生日期不详，实足年龄：        年龄单位：   岁  月  天）

工作单位或学校或托幼机构：                                           联系电话：

病人属于*：    本县区     本市其他县区     本省其它地市      外省      港澳台     外籍

现住址（详填）*：     省          市        县（区）       乡（镇、街道）       村        （门牌号）

患者职业*：

幼托儿童、  散居儿童、  学生（大中小学）、  教师、  保育员及保姆、  餐饮食品业、  商业服务、  医务人员、

工人、  民工、  农民、  牧民、  渔（船） 民、  干部职员、  离退人员、   家务及待业、  其他（ ）、  不详

病例分类*：(1)   疑似病例、  临床诊断病例、   实验室确诊病例、  病原携带者

(2)   急性、  慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写）

发病日期*：         年      月     日（病原携带者填初检日期或就诊时间）

诊断日期*：       年    月      日      时          死亡日期 ：        年     月     日      时

甲类传染病*：  鼠疫、  霍乱

乙类传染病*：

传染性非典型肺炎、艾滋病（  HIV阳性、  艾滋病）、病毒性肝炎（  甲型、  乙型、  丙型、  戍型、  未分型）、

脊髓灰质炎、  人感染高致病性禽流感、  甲型H1N1流感、  麻疹、  流行性出血热、  狂犬病、  流行性乙型脑炎、

登革热、炭疽（  肺炭疽、  皮肤炭疽、  未分型）、痢疾（  细菌性、  阿米巴性）、肺结核（   涂阳、  仅培阳、

菌阴、  未痰检）、伤寒（  伤寒、  副伤寒）、  流行性脑脊髓膜炎、  百日咳、  白喉、  新生儿破伤风、

猩红热、  布鲁氏菌病、  淋病、梅毒（  Ⅰ期、  Ⅱ期、  Ⅲ期、  胎传、  隐性）、  钩端螺旋体病、  血吸虫病、疟疾（  间日疟、  恶性疟、  未分型）

丙类传染病*：

流行性感冒、  流行性腮腺炎、  风疹、  急性出血性结膜炎、  麻风病、  流行性和地方性斑疹伤寒、  黑热病、

包虫病、  丝虫病、  除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、  手足口病。

其他法定管理以及重点监测传染病*：  不明原因肺炎   广州市政府报告的传染病：  水痘、  肝吸虫病、  恙虫病

性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）*

监测性病*：  尖锐湿疣    生殖器疱疹    生殖道衣原体感染

婚姻状况*：  未婚    已婚    离异或丧偶    不详

文化程度*：  文盲    小学    初中    高中或中专    大专    大学    硕士及以上

感染途径（接触史）*：异性传播（  配偶、  非婚性接触）、  母婴传播、  同性接触、  性接触+注射毒品、

血液传播（  采血、  注射毒品、  输血/血制品）、  职业暴露、  间接、  其他、  不详

订正前病名：                                             退卡原因：

报告单位：                                            联系电话：

报告医生*：                                      填卡日期*：       年       月      日

备注：

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性    别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则填写无；学生、幼托儿童、工人、干部职工、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。

联系电话：填写患者的联系方式。14岁以下的患儿家长联系电话为必填项。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如献血员布恩那个提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。

职    业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告传染病按照当地相关要求填报。

采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是hiv时病例分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择；

“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”

“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”

“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”

乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。

诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。“诊断时间”的小时设为必填项。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正前病名：直接填写订正前的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

报 告 人：填卡医生设为必填项。

填卡日期：填写本卡日期。

备    注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。