义诊活动备案表

义 诊 活 动 名 称：

义诊组织单位（盖章）：

申 请 备 案 日 期：       年    月   日

填表说明

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。

4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1  义诊活动开展情况表

组织单位

法人代表

单位地址

单位性质

社团/企业/事业

协办单位

法人代表

单位地址

单位性质

社团/企业/事业

义诊活动联 系 人

工作

电话

移动

电话

开展时间

自        年    月    日   时至        年    月    日    时

开展地点

场所面积

义诊内容

参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数

机构名称

登记机关

登记号或设置批准号

派出医务人员数

以上共          个医疗、预防、保健机构，        名医务人员参加义诊活动。

表2  参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共     名医务人员参加由                    （单位）拟于        年     月     日     时至        年     月     日    时在                       （地点）组织的                       （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：

日期：      年     月    日

姓名

性别

年龄

技术职称

执业类别

执业证编号

表3  责任承诺书

在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：

一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；

二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；

三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；

四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；

五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；

六、不违反义诊管理的规定；

七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人（组织单位法人代表）：

日期：      年    月    日

表4  需提交的其他文件目录

一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；

二、组织单位法人代表证明材料；

三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；

四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；

五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；

七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。