NCCN 胃癌临床实践指南2019.1版更新解读

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2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胃癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。新版指南对于全身状况良好的患者鼓励积极治疗；建议晚期患者行免疫治疗预后相关指标检测；新增了NGS在胃癌患者中使用的说明；对一些放化疗方案的推荐顺序和证据等级作了调整；新增了用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案；新增Lonsurf作为三线治疗和后续治疗的首选推荐方案。从2018.2版到2019.1版，具体更新内容如下：    

指南更新概要

1.整体改变

●文中所有提及“PET/CT”的地方全部改为“FDG-PET/CT”。

2.限于局部和区域淋巴结、无远处转移肿瘤的治疗（GAST-2）

●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况可以耐受手术但是肿瘤无法切除的患者，删除了原来的“姑息处理”治疗选项，鼓励积极治疗（放化疗或系统治疗）。

●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况无法耐受大手术或拒绝手术的患者（非手术候选者），删除了原来的“根治性放化疗”治疗选项，建议姑息处理。

3.接受新辅助治疗患者的疗效评估和进一步处理（GAST-3）

●对于接受围手术期化疗或接受术前放化疗（新辅助治疗）的“cT2或cT2以上，任何N，M0”期患者，根据疗效，旧版指南将新辅助治疗后的患者分为“无残留肿瘤证据、局部肿瘤持续存在、无法切除或远处转移”三类，新版指南将其分为“可切除、无法切除或远处转移两类”，对于可切除的患者，首选推荐手术治疗，删除了“新辅助治疗后无残留肿瘤证据，如果患者拒绝手术，进行随访监测”这一选项，主张积极手术治疗。

4.接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）

●对于R1切除的患者，删除了“如果术前接受新辅助化疗，术后进行化疗”的治疗选项，保留“放化疗（氟尿嘧啶为基础），仅用于术前接受放化疗的患者”和“考虑再次切除”两个治疗选项，鼓励积极治疗。

5.随访/监测（GAST-7）

●pII/III期或ypI-III期（接受新辅助治疗±辅助治疗）患者的术后影像学检查随访，将“使用口服和静脉对比剂的胸部/腹部/盆腔CT”列为首选推荐。

6.姑息处理（GAST-9）

●对于有远处转移的患者，如果确定或疑似为转移性腺癌且患者全身状况良好，建议在姑息处理前行“HER-2、PD-L1、MSI/MMR”检测。

7.病理学检查和生物标志物检测的原则（GAST-B）

●新增了二代基因测序（NGS）的说明

►目前FDA已经批准3种靶向治疗药物（曲妥珠单抗、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗）用于治疗胃癌。使用曲妥珠单抗基于HER2阳性的检测结果。使用帕博利珠单抗基于微卫星不稳定和PD-L1表达（根据组合阳性评分[CPS]评估）。虽然需要加强对胃癌基因组学/表观基因组学的理解，但是在初始诊断作临床决策时，没有足够的数据支持进行NGS检查。然而，NGS分析可用于指导治疗方案的选择和/或临床试验的入组。NGS可能对一些晚期的癌症患者有用，而不是早期阶段的肿瘤患者。

8.系统治疗原则（GAST-F）

●术前放化疗

►“紫杉醇+卡铂”方案不再作为首选推荐方案，改为其它推荐方案，证据等级由1类降为2B类。

►将以下2个方案从其它推荐方案改为首选推荐方案

◊氟尿嘧啶+顺铂

◊氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇

●术后放化疗

►用于未达D2淋巴结清扫的患者

●新增了“用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案”

►氟尿嘧啶+奥沙利铂

►氟尿嘧啶+顺铂

►氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇（2B类证据）

●关于含氟尿嘧啶类药物化疗方案中亚叶酸钙的使用，作了补充说明

►使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。（加粗字体为新增内容）

●无法切除的局部晚期、复发或远处转移患者的系统治疗

►新增“LONSURF（trifluridine[三氟胸苷]+tipiracil[胸苷磷酸化酶抑制剂]）”作为三线治疗或后续治疗的首选方案（1类证据）。

●对术前放化疗首选方案之一“氟尿嘧啶和奥沙利铂”的给药计划，补充了说明：

►该方案可基于患者的具体情况个体化和/或减弱使用。