星期六
2019年3月30日
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姑息治疗指南
目录
姑息治疗药物附录（PAL-A）
PAL-A,1/5
呼吸困难；分泌物过多；厌食/恶液质
英文版
中文版
病况
根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
呼吸困难
（11）
预期生存时间：数年；数月至1年；数周-数月
●一般处理：既往阿片类药物初治的患者，可予以吗啡：2.5-10 mg PO q2h PRN 或 1-3 mg IV q2h PRN；对于非阿片类药物初治的患者，剂量增加25%。
►对于有急性进行性呼吸困难的患者、或对于非阿片类药物初治的患者，可能需要更为积极地滴定吗啡的剂量。
●伴有焦虑：对于苯二氮䓬类药物初治的患者，可给予劳拉西泮: 0.25-1 mg PO q4h PRN。
呼吸困难
（12）
预期生存时间：数天-数周（临终患者）
●一般处理：对于阿片类药物初治的患者，吗啡：2.5-10 mg PO q2h PRN 或 1-3 mg IV q2h PRN；对于非阿片类药物初治的患者，剂量增加25%。
►对于有急性进行性呼吸困难的患者、或对于非阿片类药物初治的患者，可能需要更为积极地滴定吗啡的剂量。
●伴有焦虑：对于苯二氮䓬类药物初治的患者，可给予劳拉西泮: 0.251 mg PO q4h PRN。
●体液负担过重：呋塞米。
分泌物
（12）
●减少过多分泌物：东莨菪碱0.4 mg SC q4h PRN/1.5mg贴剂，1-3贴 q72h；或 1%阿托品滴眼液 1-2滴 SL q4h PRN；或 格隆溴铵 0.2-0.4 mg IV或SC q4h PRN。
厌食/
恶液质
（13）
预期生存时间：数年；数月-1年
●抑郁/厌食：米氮平 7.5-30mg PO QHS（每天临睡前）
●胃轻瘫（早饱感）：甲氧氯普胺 5-10mg PO QID 餐前30分钟和睡前
●食欲差/无食欲：醋酸甲地孕酮 400-800mg/d PO
厌食/
恶液质
（14）
预期生存时间：数周-数月；数天至数周（临终患者）
●为患者提供宣教
●食欲差/无食欲：醋酸甲地孕酮 400-800mg/d PO或奥氮平 5 mg/d PO或地塞米松 4-8mg/d PO或考虑使用大麻素
●伴有抑郁症：米氮平 7.5-30mg PO QHS（每天临睡前）
PAL-A,2/5
恶心/呕吐；便秘
英文版
中文版
病况
根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
恶心和呕吐的
初始治疗
（15）
预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者）
●请参阅NCCN化疗/放疗所致恶心呕吐（NV）的诊治指南
●胃轻瘫：甲氧氯普胺 5-10 mg PO QID 餐前30分钟和睡前
●CNS受累：地塞米松 4-8mg PO BID-TID
●胃出口梗阻：地塞米松 4-8 mg/d PO；质子泵抑制剂；甲氧氯普胺5-10 mg PO QID 餐前30分钟和睡前
●胃炎/胃食管反流：质子泵抑制剂或H2阻断剂
●药物诱发的胃病：质子泵抑制剂或甲氧氯普胺 5-10 mg PO QID 餐前30分钟和睡前
非特异性NV
●多巴胺受体拮抗剂或5HT3受体拮抗剂
●氟哌啶醇 0.5mg PO TID；或甲氧氯普胺 5-10mg PO QID 餐前30分钟和睡前；或氯丙嗪 5-10 mg PO 3-4次/天 最大剂量40mg/天；或奥氮平 5-10mg PO 2-3次/天；或昂丹司琼 4mg PO q4h或8mg PO q8h
●与恶心呕吐相关的焦虑：劳拉西泮0.5-1 mg PO q4h PRN
●伴随眩晕：抗胆碱能药和/或抗组胺药
恶心与呕吐的
初始治疗
（16）
预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者）
●考虑适当的给药途径
1）处方口服给药、舌下给药或经直肠给药并滴定至最大获益剂量
2）如果NV仍然存在，根据需要PRN给药、按时给药或持续胃肠外输注给药
3）考虑将皮下给药作为一种备选方案
●滴定至最大获益和最佳耐受剂量：奥氮平、丙氯拉嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺
●对于持续存在的NV，考虑附加药物：
►地塞米松 4-8 mg/d PO；昂丹司琼 4-8mg PO q6h；东莨菪碱（贴剂或IV）；美克洛嗪 25-100 mg/d PO；口服大麻素
便秘
（17）
预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者）
●预防用药：滴定senna（番泻叶）并加用聚乙二醇（如果患者不是正在使用阿片类药物并且可以耐受液体量，建议开始时联用聚乙二醇）
●一般处理：加用吡沙可啶，滴定至10-15mg PO 每日1-3次，目标是每1-2天自主排便1次。
●持续便秘：比沙可啶栓剂 直肠给药 每日1-2次；聚乙二醇 1份/8盎司水PO BID；乳果糖 30-60mL PO BID-QID；山梨糖醇 30mL PO q2h×3，然后PRN；氢氧化镁 30-60mL PO 每日1-2次；或柠檬酸镁 8盎司 PO QD。
●阿片类药物所致的便秘：考虑甲基纳曲酮 8mg或12 mg/剂量 SC 每天不超过一次；利那洛肽 72-145mcg/d PO；纳洛酮 12.5-25mg/d PO
►不适用于术后肠梗阻和机械性肠梗阻
PAL-A,3/5
腹泻；恶性肠梗阻
英文版
中文版
病况
根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
腹泻
（19）
预期寿命：数年；数月-1年；和数周-数月
1级腹泻
●一般：洛哌丁胺 4 mg PO×1，之后每次拉稀便后予以2 mg PO，最高达16mg/d。
●如不是正在使用阿片类药物：苯丙诺嗪/阿托品1-2片PO q6h PRN，最大剂量8片/天。
2级腹泻
●启用/继续使用洛哌丁胺，4mg PO×1，之后每次拉稀便后予以2mg PO，最高达16mg/d。
●如果不是正在使用阿片类药物：苯丙诺嗪/阿托品1-2片PO q6h PRN，最大剂量8片/天。
●考虑山莨菪碱0.125 mg PO/ODT/SL q4h PRN，最大剂量1.5mg/d；阿托品 0.5-1mg SC/IM/IV/SL q4-6h PRN。
●如是C.diff感染引起的腹泻：甲硝唑 500mg PO/IV QID×10-14d；万古霉素 125-500mg PO QID×10-14d。
●如是非C.diff感染引起的腹泻，根据培养结果，进行相应的治疗
●免疫治疗相关的腹泻：地塞米松 4-8 mg/d；英夫利昔单抗 5 mg/kg q2-6w
3/4级腹泻（4级患者需住院治疗，必要时入住ICU）
●启用/继续使用洛哌丁胺，4mg PO×1，之后每次拉稀便后予以2mg PO，最高达16mg/d。
●如果不是正在使用阿片类药物：地芬诺脂/阿托品，1-2片PO q6h PRN，最大剂量8片/天。
●考虑山茛菪碱 0.125mg PO/ODT/SL q4h PRN，最大剂量：1.5 mg/d；阿托品0.5-1mg SC/IM/IV/SL q4-6h PRN。
●考虑奥曲肽 100-200mcg/d SC q8h或连续输注。
腹泻
（19）
预期寿命：数周至数天（临终患者）
●重新评估正在进行的止泻药、抗胆碱药物
●开始24小时给予阿片类药物或增加当前阿片剂量
●阿托品 0.5-1mg SC/IV/SL q4-6h PRN
●考虑奥曲肽 100-200微克 SC q8h
●考虑格隆溴铵 0.2-0.4mg IV q4h PRN
恶性肠梗阻
（20）
预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者）
目标为维持胃肠功能时
●减少阿片类药物或轮换阿片类药物
●甲氧氯普胺 5-10mg PO QID 餐前30分钟和睡前
●地塞米松 4-12mg IV QD，如果在3-5天内没有改善，则停药。
肠道功能不能维持
●东莨菪碱（贴剂或IV）；山崀宕碱 0.125mg PO/ODT/SL q4h PRN；格隆溴铵 0.2-0.4mg IV q4h PRN。
●奥曲肽 100-300mcg SC BID-TID或10-40mcg/h连续SC/IV输注；如果疗程预计> 8周，考虑长效制剂（LAR）或积存（depot）注射。
PAL-A,4/5
睡眠/觉醒障碍
英文版
中文版
病况
根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
睡眠/觉醒障碍
（22）
预期寿命：数年；数月-1年；和数周-数月
失眠
●曲唑酮 25-100mg PO 临睡前
●奥氮平 2.5-5mg PO 临睡前
●唑吡坦 5mg PO 临睡前
●米氮平 7.5-30mg PO 临睡前
●氯丙嗪 25-50mg PO 临睡前
●奎硫平 12.5-25mg PO 临睡前
●劳拉西泮 0.5-1mg PO 临睡前
●对于睡眠时相改变的患者，考虑给予雷美替胺（8mg PO 睡前30分钟）或褪黑激素（睡前30分钟；剂量可能因配方而异）
白天镇静
●咖啡因 100-200mg PO q6h，最后一次给药时间在下午4点。
●哌甲酯 起始剂量2.5-20mg PO BID，第二剂给药时间不晚于睡前6小时
●右旋安非他明 2.5-10mg PO BID，第二剂给药时间不晚于睡前12小时
●莫达非尼 100-400mg PO 每天早晨
不宁腿综合征
●Ropinirole（罗匹尼罗） 0.25 mg PO 1-3h 睡前
普拉克索联合普瑞巴林
●普拉克索 起始剂量为0.125mg PO 临睡前，可能需要滴定
●也可考虑普瑞巴林、卡比多巴-左旋多巴、或低剂量美沙酮与多巴胺受体激动剂联用； 然而，所有这些药物用于RLS都是超说明书用药
睡眠/觉醒障碍
（22）
预期寿命：数日-数周（临终患者）
●滴定现用药物的剂量
●考虑给予氯丙嗪 25-100mg PO/PR 临睡前
PAL-A,5/5
谵妄；姑息性镇静
英文版
中文版
病况
根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
谵妄
（23）
预期寿命：预期寿命：数年；数月-1年；和数周-数月
轻度-中度谵妄
●予以氟哌啶醇 0.5-2mg PO BID/TID
●备选药物：利培酮 0.5-1mg PO BID；奥氮平 5-20mg PO QD；或富马酸喹硫平25-200mg PO/SL BID
重度谵妄（激越）
●氟哌啶醇 0.5-2mg IV q1-4h PRN
●备选药物：奥氮平 2.5-7.5 mg PO/SL q 2-4 h PRN(最大剂量30mg/d)；卧床不起的患者给予氯丙嗪 25-100 mg PO/PR/IV q4h PRN。
●如果用大剂量安定类药物治疗无效：考虑加用劳拉西泮 0.5-2mg SC/IV q4h
谵妄
（24）
预期寿命：数日-数周（临终患者）
●向上滴定氟哌啶醇、利培酮、奥氮平
●如果用大剂量安定类药物治疗无效：向上滴定劳拉西泮
●考虑经直肠或静脉给予氟哌啶醇
●考虑给予氯丙嗪 25-100mg PO/PR 临睡前，联用或不联用劳拉西泮0.5-2mg SC/IV q4h
姑息性
镇静
（33）
濒临死亡的病人
●咪达唑仑持续输注
●丙泊酚持续输注
END
