星期日 2020年4月5日 不忘初心，砥砺前行！
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肝胆癌临床实践指南
影像检查原则1-4（BIL-A）
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一般原则
●随访的影像检查推荐采用胸部CT平扫加或不加增强扫描以及腹部和盆腔多时相对比剂增强的CT或MRI。
●PET/CT的敏感性有限，但特异性高；如果检查结果模棱两可，可以考虑行PET/CT检查。5在前瞻性试验中，尚未确立术前需要常规行PET/CT检查。
胆囊癌
●早期胆囊癌的检测仍很困难，往往在行胆囊切除术或病理检査过程中意外发现。
●如果术前怀疑胆囊癌，建议行腹部（和盆部）的多排多时相CT扫描或腹部（和盆部）的对比剂增强MRI及MRCP检查以及胸部胸部CT平扫加或不加增强扫描。MRI首选用于评估胆囊内包块以及显示胆管受累情况。
●由于淋巴转移常见，应注意评估淋巴结病变，特别是肝门周围、胃左侧以及主动脉-腔静脉沟淋巴结。
肝内6和肝外胆管细胞癌
●外科治疗基于肿瘤的位置和范围。
●应通过多排多时相腹部/盆腔CT或MRI等术前影像学检查进行精确的肿瘤分期。评估胆管侵犯的范围，推荐采用对比剂增强的MRI及MRCP。采用多时相薄层CT或MRI，或肝脏和胆管树的多时相CT或MRI成像，应确定胆管树、肝动脉、门静脉的位置及其与肿瘤的关系。
●分期检查，建议行胸部CT平扫加或不加增强扫描。
●为取得理想的影像，应在活检或胆道引流前进行检査。
●在胆管扩张的情况下，若CT或MRI未发现肿瘤，EUS或ERCP可能有助于诊断。EUS或ERCP也可以用于活检组织学诊断并提供解除胆道梗阻的入路。
●随访检查可采用胸部CT平扫加或不加增强扫描+腹部和盆腔CT或MRI平扫加增强扫描。
●当怀疑或证实肝内胆管癌的诊断时，首选延迟期成像。
参考文献：
1.Srinivasa S, McEntee B, Koea JB. The role of PET scans in the management of cholangiocarcinoma and gallbladder cancer: a systematic review for surgeons. Int J Diagnostic Imaging 2015;2.
2.Corvera CU, Blumgart LH, Akhurst T, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography influences management decisions in patients with biliary cancer. J Am Coll Surg 2008;206:57-65.
3.Brandi G, Venturi M, Pantaleo MA, Ercolani G, GICO. Cholangiocarcinoma: Current opinion on clinical practice diagnostic and therapeutic algorithms: A review of the literature and a long-standing experience of a referral center. Dig Liver Dis 2016;48:231-241.
4.Navaneethan U, Njei B, Venkatesh PG, Lourdusamy V, Sanaka MR. Endoscopic ultrasound in the diagnosis of cholangiocarcinoma as the etiology of biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterol Rep (Oxf) 2015;3:209-215.
5.Lamarca A, Barriuso J, Chander A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019 Jul;71(1):115-129.
放疗原则（BIL-B）
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一般原则
●当使用EBRT、IMRT和SBRT来提高治疗精确性并减少治疗相关毒性时，强烈建议使用图像引导放疗。
●辅助EBRT 1,2
►对于可切除的肝外胆管癌和胆囊癌患者，手术切除后使用常规三维适形放疗或IMRT进行EBRT是一个治疗选择。3,4放疗靶区包括局部引流淋巴结和瘤床。局部引流淋巴结靶区放疗剂量为：45Gy（1.8 Gy/f）；瘤床放疗剂量为：50-60 Gy（1.8-2 Gy/f），根据切缘是否为阳性确定具体的放疗剂量。
●无法切除的肿瘤
►任何位置的肿瘤均可能可以接受放疗（三维适形放疗、调强放疗或立体定向放疗）
►常规分割放疗联合以标准剂量或大剂量氟尿嘧啶为基础的化疗a可应用于肝内及肝外肿瘤。
►光子5或质子6的大剂量分割放疗可作为肝内肿瘤的一个治疗选择，但是推荐在有经验的中心进行治疗。
►胆道肿瘤行SBRT的剂量：
◊一般为30-50 Gy（3-5 f），具体的放疗剂量取决于正常器官受量的限制和潜在的肝功能。
◊如果有临床指征，也可使用>5f的其它大分割方案。
◊对于肝内肿瘤，1-5次分割的SBRT是可接受的选择方案。5
►姑息性EBRT适用于控制症状和/或预防转移性病灶（例如骨转移或脑转移）导致的并发症。
脚注：
a.见系统治疗原则（BIL-C）。
1.Mallick S, Benson R, and Haresh KP, et al. Adjuvant radiotherapy in the treatment of gallbladder carcinoma: What is the current evidence? Journal of the Egyptian National Cancer Institute. 2016; 28:1-6.
2.Kim Y, Amini N, Wilson A, et al. Impact of chemotherapy and external-beam radiation therapy on outcomes among patients with resected gallbladder cancer: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 2016; 23:2998-3008.
3.Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015 Aug 20;33(24):2617-2622.
4.Wang SJ, Lemieux A, Kalpathy-Cramer J, et al Nomogram for predicting the benefit of adjuvant chemoradiotherapy for resected gallbladder cancer. J Clin Oncol 2011 Dec 10;29(35):4627-4632.
5.Tao R, Krishnan S, Bhosale PR, et al. Ablative radiotherapy doses lead to a substantial prolongation of survival in patients with inoperable intrahepatic cholangiocarcinoma: a retrospective dose response analysis. J Clin Oncol 2016;34:219-226.
6.Hong TS, Wo JY, Yeap BY, et al. Multi-institutional phase II study of high-dose hypofractionated proton beam therapy in patients with localized, unresectable hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma. J Clin Oncol 2016;34(5):460-8.
系统治疗原则（BIL-C）
BIL-C,1/3
英文版
中文版
脚注：
a.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。
b.胆道癌（BTC）患者（尤其是淋巴结阳性的患者），辅助化疗或放化疗可带来生存获益。
c.BILCAP III期研究显示：按方案分析，接受卡培他滨辅助治疗可改善总生存期，但该研究结果尚未公布，而且按意向-治疗分析总生存期未达到统计学意义。
[1].Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019;20:663-673.
[2].Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015;33:2617-2622.
BIL-C,2/3
英文版
中文版
脚注：
d.支持在这种情况下使用帕博丽珠单抗治疗的临床试验数据有限。
Sicklick JK, Leyland-Jones B, Kato S, et al. Personalized, molecularly matched combination therapies for treatment-naïve, lethal malignancies: the I-PREDICT Study. J Clin Oncol 2017;35:2512.
e.参见免疫治疗相关毒性的管理。
f.治疗选择取决于临床因素，包括先前使用的治疗方案/药物和肝功能障碍的程度。
BIL-C,3/3
参考文献
肝胆癌
ST-1
肝细胞癌TNM分期
英文版
中文版
ST-2
胆囊癌TNM分期
英文版
中文版
ST-3
肝内胆管癌TNM分期
英文版
中文版
ST-4
肝门胆管肿瘤TNM分期
英文版
中文版
ST-5
远端胆管肿瘤TNM分期
英文版
中文版
END
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