发表于《临床牙科种植学及相关研究》（Clin Implant Dent Relat Res）杂志的一项研究显示，All-on-4技术是一种长期效果可靠的治疗方法，但生物学和机械并发症仍会发生。该研究共纳入471例患者（其中女性286 例，男性185例，平均年龄为57.7岁），共使用1884颗种植体，采用即刻负载的方式进行了471颗种植体支持的下颌全牙弓固定义齿修复，并随访10~18 年。主要疗效评价测量指标是修复体存留率、种植体成功率和存留率。次要疗效评价指标为第10年、15年的边缘骨丧失（MBL）程度、生物学和机械并发症。使用多因素分析来评估种植体的潜在风险因素，第10年、15年MBL＞3 mm 的风险因素，生物学和机械并发症的风险因素。结果为，在18 年的随访中，累积修复体存留率为98.8%；累积种植体存留率为93%，成功率为91.7%。生物学并发症［风险比（HR）为4.43］与种植体失败显著相关。第10 年平均MBL 是1.72 mm［95%可信区间（CI）为1.59~1.85］，第15年平均MBL是2.32 mm（95%CI 为1.98~2.66）。抽烟［比值比（OR）为2.72］、连续种植体的早期失败（OR=3.89）和生物学并发症（OR=1.75）与MBL＞3 mm 相关。生物学并发症发病率为11.8% ，连续种植体早期失败（OR=5.56）、抽烟（OR=1.75）和全身系统情况（OR=1.65）有显著相关性。在男性中（OR=1.67），机械并发症发病率为36.7%，与修复体中使用的材料显著相关。本文导读
原作者：Paulo Maló PhD Miguel de Araújo Nobre MSc Armando Lopes MSc ANa Ferro DDS João Botto DDS
翻译：孙为
审校：施斌 白轶
单位：武汉大学口腔医院种植科
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全球范围内，超过2.75亿人被缺失牙所困扰，在2005-2015年，人数更是增加了27%。五十余年前，Branemark发明了骨结合式牙种植体。由于年纪越大缺牙越多、无牙颌的牙槽嵴解剖形态较差、活动义齿的功能随时间推移变差，且在种植治疗的长期疗效较为乐观的情况下，人们对种植治疗的需求越来越大，特别是即刻负重、即刻修复树脂牙的修复方法，上下颌的种植体支持式义齿修复给患者（心理和经济上）和医生（临床和经济上）都带来了诸多好处，患者满意度也较高。由于在下牙槽神经后方的余留下颌骨数量和质量的不足，采用种植体支持式义齿修复严重萎缩下颌骨非常具有挑战性，特别是在长期缺牙的患者口内，而且骨量丧失可能会导致下牙槽神经靠近黏膜表面，配戴活动义齿时疼痛加剧。21世纪初，远中倾斜的种植体被用于这种情况，为骨量严重萎缩的上下颌后牙区提供了一种不需植骨的手术方法。倾斜种植体和4颗种植体支持的固定义齿修复下颌无牙颌后来演变成为即刻负重，即手术当天就安装修复体（All-on-4理念也是其中之一）。之所以可以减少种植体数量是基于将种植体看作“基石”：两颗后牙区向远中倾斜的种植体和两颗前牙区轴向的种植体，都是经过精心测量安排，达到最佳的种植体植入位点，以提高后期成功的概率。All-on-4治疗无论是从短期，还是中期、长期（最长可达10年）结果来看，对于全牙弓的修复都是预后良好的。评估种植体支持式义齿修复不仅仅包括种植体的存留率和成功率，还需考虑生物学和机械并发症的发生率，一项长达7年的随访显示，这些并发症可能并不严重，往往在椅旁就可以解决。值得注意的是，超过10 年使用All-on-4技术修复全牙弓的大样本试验数据仍然缺乏。本研究的目的是报告使用All-on-4理念（遵循Malo临床操作流程）修复下颌全牙弓的长期效果。本文的撰写遵循加强观察性流行病学研究报告（STROBE）规范17。该回顾性病例研究纳入的患者在一个私人修复中心接受治疗（Malo Clinic，里斯本，葡萄牙），并得到了伦理委员会的批准（葡萄牙里斯本健康伦理委员会，批准号N°04/2017）。通过图表对采用All-on-4 技术行下颌义齿修复的患者进行回顾性的分析，All-on-4理念是根据下牙槽神经的位置或解剖特点，对下颌无牙颌患者进行种植体支持式义齿修复。根据规范，下列的决策树将作为All-on-4 修复的纳入标准：需要全牙弓即刻负重修复的下颌无牙颌患者，且剩余骨量高度和宽度足够植入至少长度为7 mm、直径为3.75 mm的种植体；存在牙周病的牙或无法治疗需拔除的牙，同时保证进行骨修整术后的骨量足够植入种植体；前牙区有可保留的牙，后牙区缺牙，要种植需进行骨增量或神经换置，拔牙和All-on-4技术是为了减少并发症，节省治疗时间，减轻治疗复杂程度和经济花销。排除标准是正在进行放化疗，后牙区有足够骨量植入种植体并进行局部修复，后牙区有健康牙；没有在修复中心完成修复流程的患者（特指种植后进行或未进行临时修复：N=183例）。在修复中心完成了All-on-4 修复下颌全牙弓治疗流程的患者被纳入该研究。在1998年4月到2006 年12月间，一共有654 例患者用All-on-4 技术治疗了下颌牙。初始队列有324例，2006年2月到12月纳入了147例；随访从1998年4 月持续到2016 年12月；2018年1月到6 月进行了数据收集和分析。我们用第11版的国际疾病分类法（ICD-11）记录了每例患者的既往史，并给每例患者进行了临床检查和影像学辅助检查，影像学检查包括曲面体层测量骨高度、锥形束CT（CBCT）测量骨三维结构和下牙槽神经等解剖结构。在牙科技工室铸造完成丙烯酸树脂钛支架修复体并在同一天给患者佩戴。临时修复体采用前牙咬合接触，后牙侧方咬合时行使尖牙引导。临时修复体没有悬臂存在。后牙区修复体的螺丝孔通常在第二前磨牙区。后部向远中方向倾斜的种植体使修复体能承受至少10 颗牙的𬌗力。考虑到患者的经济能力，最终修复体采用带钛支架的烤瓷固定修复体和全瓷牙冠、带钛支架的金属树脂固定修复体和树脂牙，或者是带钛支架的高强度树脂牙。在最终修复中，咬合模仿了天然牙列。通常在种植手术后6个月进行最终的修复。长期临床效果如图1~3所示。图1 下颌无牙颌患者All-on-4种植修复后18年随访口内照术后第1 个月，嘱患者进食软烂食物。术后对每例患者进行口腔维护，包括口腔卫生宣教等。复查随访时间为术后10天、2个月、4 个月、6 个月和1年，之后每6 个月随访一次，包括临床参数的评估，口腔预防性治疗和口腔卫生指导。首要的测量指标是修复体的存留率和种植体的成功率。修复体存留是指功能良好，而需要更换的修复体则归为修复体失败。判断种植体是否成功遵循Malo临床成功标准：①种植体能够行使它作为修复体下部结构支持的作用（若存在有成为“睡眠植体”则视为失败）；②当单独手动测试时，种植体应是稳定的；③没有可能的影响种植体预后的持续感染；④种植体周围没有影像学低密度影；⑤修复时有较好的美学效果（患者或修复科医生没有反映美学不足）；⑥种植体支持的固定修复体能给患者提供舒适和良好的口腔卫生清洁（患者没有佩戴不适或难以清洁口腔卫生）。种植体拔除被划分为失败。次要的测量指标是随访第10年和第15年的边缘骨丧失，还有生物学并发症和机械并发症的发病率。手术当日、第10年和第15年采用平行投照拍摄根尖片，使用的底片夹经手工调整至垂直角度。在每一个评估时间点，由测量者对种植体的X线片进行盲法测量，得出边缘骨丧失量，采用影像分析软件对边缘骨高度进行测量。将第10年和第15年的边缘骨高度与手术当天进行比较，得出边缘骨丧失的数值。生物学并发症包括脓肿、瘘管、种植体周围疾病（种植体周围牙周袋≥5 mm、探诊出血、并发边缘骨丧失和临床附着丧失），使用经校准至0.25 N的塑料牙周探针进行探诊；机械并发症包括修复体任何部位的松动或折断，在随访期间以“有”或“无”进行记录。对修复体存留（以修复体为分析单位）、种植体存留和成功（以种植体为分析单位）和边缘骨丧失（以种植体为分析单位）这类描述性数据进行计算。对累计修复体存留、累积种植体成功、累积种植体存留采用生命表分析法。以患者个体为单位，使用考柯斯（Cox）风险比例回归分析法评估种植体第10年失败的预测因素（至少有一颗种植体失败的患者与没有失败的患者进行比较）。考虑到这个方法的数据假设，在第10年以后发生的失败不计入多因素变量分析中。我们用单因素变量分析研究与种植体失败有关的协变量：年龄、性别、是否有全身系统疾病的情况、是否抽烟、对颌牙类型、修复体使用材料、悬臂尺寸、机械并发症、生物学并发症。协变量（单因素变量分析中P＜0.20）和生物学相关变量被输入多变量Cox 风险比例回归模型；通过相应的估计标准误（SE）估算回归系数。对于结果变量“边缘骨丧失＞3 mm”（至少有一颗种植体出现符合条件的情况）、“生物学并发症”（至少有一颗种植体出现符合条件的情况）和“机械并发症”，以患者个体为分析单位的情况下，使用二元逻辑回归来计算OR 和相应的95%CI。我们用单因素变量分析法来研究协变量与结果之间的联系，协变量潜在相关性（单因素变量分析中P＜0.20）被输入多因素逻辑回归模型，显著性水平为0.05。使用统计产品与服务解决方案（SPSS）17.0 软件对数据进行分析。第22 个月、113 个月、127 个月、149 个月后，有4 例患者的4 颗种植体全部脱落，4 颗修复体也脱落，总计修复体存留率为98.8%。依照种植体成功的标准，共41 例患者的70颗种植体被拔除（患者水平的失败率为8.7%），累积第10 年种植体存留率为96.9%，第18年种植体存留率为93%；同时，19例患者的19 颗种植体可见持续的感染迹象，边缘骨丧失已超过种植体长度的一半，可能危及种植体的最终疗效，故被归为存留，累积第10 年种植体成功率为95.9%，第18年成功率为91.7%（图4）。根据患者健康状况（健康或有系统性疾病/抽烟）的存留分布图（图5），剩下37例有种植体失败但没有修复体失败的患者通过重新种植而使原有修复体保持行使功能。重新植入的种植体在种植失败当天（N=7例）或失败4~6个月之后（N=20 例）被植入，并即刻负重。所有患者都成功重新植入了种植体，其中一例患者的种植体二次脱落，我们再一次进行了种植。重新植入的种植体不计入此次研究分析。图4 种植体支持的All-on-4 修复体累积成功率。10 年随访的累积成功率为95.9%，18 年随访的累积成功率为91.7%图5 种植体支持的下颌All-on-4 修复体的累积成功率。在10 年随访和18 年随访中，健康患者与患有全身系统性疾病患者的种植体累积存留率分布比较随访的前10年，36例患者出现了种植体失败。在排除了年龄、性别、抽烟和悬臂大小的影响，且生物学并发症与种植体失败显著相关的情况下（HR=4.62），使用Cox 风险比例回归分析模型评估种植体失败和潜在风险指标之间的关系。在第10 年随访中，320例患者中共有281例有可读的影像学资料（87.8%）。平均边缘骨丧失为1.7 mm（95%CI 为11.6~1.9；范围是0.7~4.4）。在第15 年随访中，21 例患者有可读的影像学资料（100%）。平均边缘骨丧失为2.3 mm（95%CI 为2.0~2.7；范围是1.1~6.0）（图6）。图6 箱线图显示了第10 年和第15 年随访是以毫米为单位的边缘骨吸收情况。在第10 年和第15 年随访时，中位数(框内的水平黑线)分别为1.98 mm 和2.23 mm有27 例患者出现了MBL＞3 mm 的情况。在多因素逻辑回归模型中，连续种植体修复后的早期失败（OR=3.89）、生物学并发症（OR=8.11）和抽烟（OR=2.72）与MBL＞3 mm呈显著相关性。第15年的随访中，未发现与MBL＞3 mm相关的风险因素。223 颗种植体（11.8%）和120 例患者（25.5%）发生了生物学并发症，并发症包括脓肿/化脓（16颗种植体和12 例患者）和种植体周围疾病（207颗种植体和108例患者）。在多因素逻辑回归模型中，以年龄校准后，连续种植体修复后的早期失败（OR=5.56）、系统性疾病（OR=1.65）和抽烟（OR=1.75）与生物学并发症的发生率显著相关。139 例患者的临时修复体（29.5%）和173 例患者的永久修复体（36.7%）发生了机械并发症，28 例患者的临时修复体和永久修复体都发生了机械并发症。在多因素逻辑回归模型中，男性性别（OR=1.78，P=0.005）和修复体使用的修复材料（金属-树脂：OR=0.30，P＜0.001；烤瓷：OR=0.22，P＜0.001）与机械并发症的发生率呈显著相关性。本研究评估了All-on-4技术在下颌全牙弓修复的长期治疗效果，在长达18年的随访中，修复体存留率为99，6%，累积种植体成功率为91.9%。就作者所知，这些结果是已知种植体支持式即刻负重修复方法的最长随访时间。Maló等学者曾发表过评价All-on-4治疗方法在下颌牙列的10年随访报告（有245 例患者来自本研究样本），报告结果显示种植体存留率为94.8%，本研究与此结果遵循同一模式。而且，本研究还纳入了471 例患者10年和18年的随访数据，10年累积种植体存留率为96.9%，18 年的累积种植体存留率为93%。值得注意的是，本研究的结果代表了各年龄段、各种生活习惯、各种全身系统情况的样本情况。如果仅仅考虑身体不良状态（系统疾病或抽烟）和身体健康对于种植体成功率的影响，结果表明，第10年二者有4.2%的差异，第18 年有2.8%的差异。种植体失败的分布图在随访的第1 年密度增加（12 颗种植体脱落），并在第9~10年出现晚期密度增加的情况（24颗种植体脱落）。这可能是因为一部分种植体在拔除前被归为不成功（出现了种植体周围疾病且MBL 超过了种植体的中1/3），但由于患者拒绝进行再种植手术而被保留行姑息治疗。回归分析阐明了生物学并发症（也叫种植体周围疾病）的有害影响，它的种植体失败的危害比增加了4倍。这一结果也得到了前期研究的支持，前期研究探讨了与后期种植体失败相关的因素并认为种植体周围疾病是一个主要的风险因素。此外，一些其他因素也可能导致了后期的种植体失败密度增加，比如在植入种植体时样本人群相对较年轻（平均年龄57岁），较宽泛的样本纳入条件使样本中存在抽烟者，而抽烟在风险比例回归分析中可见是一个对种植体失败有影响的因素。尽管如此，接近70%的后期种植体失败（16/24 颗种植体）发生在患者拒绝进一步手术而导致种植体周围病无法被治疗的情况下。此研究中10 年随访后所得出的平均1.7 mm的MBL，是在其他即刻负重的长期研究所报告的范围之内：Ostman 等报告1.6 mm MBL；Glauser报告1.65 mmMBL；Degidi等报告在1.93~1.98 mm 范围内（分别是愈合后位点和拔牙后位点）；Maló等报告2.0 mmMBL（特指下颌）。但仍不能由此给出肯定的结论，因为这些研究都未将即刻负重和非即刻负重、单颗牙和全牙弓修复、上颌和下颌进行分别统计数据，且缺少长期的研究结果。第15年在21例患者中测得的平均MBL 为2.32 mm。考虑到21例患者样本量过小，统计学数据可信度不高，15年的多因素回归分析模型没有得出显著的风险因素。这21例患者代表了2003年发表的文献中的研究小组的绝大部分，此文献中第1 年随访平均MBL为1.2 mm，以0.08 mm/年的速度到第15 年共发生了1.12 mm 的变化。然而，27 例患者记录出现MBL＞3 mm，这与生物学并发症的发生（比例增加8倍）、抽烟习惯（与不抽烟者相比，比例增加近3倍）、早期种植体失败（与没有失败患者相比，比例增加近4 倍）有关。生物学并发症严重影响了种植体支持式义齿修复的成功，无论是通过影响MBL，还是导致种植体拔除以及后续失败。值得一提的是，随着随访时间增长，生物学并发症比例也会增加。最近的一篇研究种植体周围病发病率的系统综述发现了随访时间与种植体周围病有显著相关性，这一结论在近20 年前就有过预测。吸烟对MBL的危害性曾在一篇研究种植体支持式修复义齿的长期疗效的文章中有报道，文章中记录的第10 年MBL＞3 mm 的种植体全部来自吸烟患者。而且，后续的调查证实无论在早期还是晚期，吸烟患者种植失败的可能性相比非吸烟者都更高，这是由于吸烟可能导致创口愈合减慢，也可能造成局部慢性炎症引发生物学并发症。研究中记录的种植体失败在以下两方面产生不良影响：一方面（种植体失败本身）导致修复体失败概率增加，另一方面对承载修复体负荷的剩余种植体有不良影响，与MBL＞3 mm（OR=3.89）和生物学并发症（OR=5.56）有显著相关性。但这些相关性的影响程度并不能与在长期研究中较低的种植体失败率或修复体失败率的绝对值相关联。系统性疾病与生物学并发症的发生呈显著相关性，使比例升高65%。系统性疾病与种植体周围病的联系的证据仍然不足以得出有力的结论。一项研究慢性口腔疾病发病的大范围流行病学监测调查了超过22000 例患者，没有发现系统性疾病与种植体周围病存在相关性。然而，一篇对有关种植体周围病的综述和Meta 分析系统性综述得出的结论是，未经控制的糖尿病和心血管疾病患者会有更高的患病风险。对于本试验而言，在39例患有系统性疾病且出现了生物学并发症的患者中，大部分（80%）患有心血管疾病（N=24），其他的患有糖尿病（N=11）或两种疾病都有（N=4）。但限于对这些系统性疾病的控制程度没有准确评价，上述结果需进行更为严谨的说明。男性与机械并发症发生显著相关，发生率升高78%。在本试验中，男性是唯一与机械并发症显著相关的变量。之前有研究表明，与女性相比，男性的咬合力更大，可能与平均身体质量指数更大、面部骨骼结构更大相关。性别与种植机械并发症的关系并不是一致的。最近一个研究全牙弓种植体支持式固定义齿的机械并发症的风险因素模型并没有说明性别与机械并发症有显著相关性。同时，一项回顾性研究探讨了与All-on-4技术用于全牙弓即刻负重修复有关的并发症的发病频率和类型，在行使功能的平均6个月内，没有发现性别与临时修复体机械并发症有显著联系。对这些不同结论的可能解释为，随访时间的不同，本实验评价了至少10 年内的结果，而前文所引用的文献只有平均6个月或3年；还有可能是本试验中缺乏对其他相关变量的控制，比如磨牙。修复体使用的修复材料也对机械并发症的发生有很大影响，金属修复体和烤瓷修复体相比树脂来说，起了保护的作用。这个结果从临床和生物力学方面都可以解释，与树脂相比，在长时间佩戴暴露于口腔环境中时，金属复合体和烤瓷复合体都有更高的抗压能力，而树脂则需要更大的支持力。这个结论也被之前的一项回顾性临床研究所证实，研究随访时间平均为40个月，评价了161 例对颌为天然牙、悬臂短于10 mm、无机械固位的种植体支持的全牙弓树脂修复体的牙齿折裂，折裂发生率为40%且在男性患者中比例增高。本研究的局限性包括：实验在单一中心开展，回顾性设计和30%的失访率。失访率可能造成种植体成功率被高估，所以结论需严谨的说明。在统计分析方面，局限性包括没有根据Cawood & Howell骨萎缩和磨牙的分类对多因素回归模型进行校准。值得强调的是，在长时间研究中，失访率很可能会上升，但样本仍然包括了大基数的种植体和长达15 年的随访。进一步的研究应着重于更多的长时间随访研究，评价All-on-4用于全牙弓种植体支持式修复体的疗效，着眼于最终修复体的使用寿命评价。从种植体和修复体的存留率和成功率、MBL、生物学和机械学并发症的发病率来看，采用All-on-4技术修复下颌无牙颌是一种长期预后疗效较好的方法，但生物学和机械并发症仍会发生。种植体失败、生物学并发症、MBL＞3 mm、抽烟、全身系统性疾病会直接或间接地影响种植体支持式义齿修复的成功率。
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