甲状腺手术中新技术的合理应用及展望
田 文1，费 阳2，郗洪庆1
中国实用外科杂志,2018,38(6):600-604
随着医学科学的进步，甲状腺外科技术出现了跨越式发展，手术疗效也愈发苛求完美。神经监测技术的应用使甲状腺手术更加精细化，显著提高了手术安全性和手术效率。应用纳米碳甲状旁腺负显影技术能够更加精确辨识出甲状旁腺，同时其还有淋巴结示踪效果，可清扫更多的转移淋巴结，提高了手术疗效。腔镜和机器人甲状腺手术在达到传统开放手术同等疗效的同时还实现了颈部无瘢痕美容效果，给有美容需求的病人提供了新的选择。外科能量器械的不断改进和应用，使手术操作更加高效。甲状旁腺自体移植技术的应用，可更好地实现甲状旁腺功能保护目的。外科医生对于新技术的使用应遵循“合理选择、规范应用”的原则，全面掌握新设备、新技术的原理及应用技巧、优势和不足，确保新技术应用更加安全合理，才能最终使广大病人获益。
近年来，甲状腺疾病特别是甲状腺癌的发病率迅速增高，甲状腺癌已成为全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤。据国家癌症中心2017 年最新发布数据显示，甲状腺癌总发病率位居恶性肿瘤发病率第7位，在女性中居恶性肿瘤发病率第5位，呈明显上升趋势［1］。随着医学科技的进步，甲状腺外科技术也实现了突飞猛进。除传统手术技术外，术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring，IONM）、甲状旁腺保护技术、腔镜技术、机器人手术系统等新技术不断涌现并在临床中开展应用。本文就甲状腺癌诊治新技术的发展和应用作一述评，旨在倡导新技术的合理选择和规范化应用，把握质量控制环节，更好地为病人服务。
喉返神经保护是甲状腺手术中的重点环节，也是难点。甲状腺初次手术、再次手术和多次手术暂时性喉返神经损伤发生率分别为2.1%、3.8%和9.5%，永久性喉返神经损伤发生率为1.0%、1.5%和4.8%［2］。而IONM能快速识别保护喉返神经，大大提高了手术效率和手术安全性。现代喉返神经监测始于1996年，Eisele等［3］报道了术中肌电图结合气管插管监测喉返神经的方法。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会于2013年发布了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》［4］，明确了喉返神经监测应用的适应证，规范了操作步骤，对术中常见故障进行了分析并给出了相应的解决方案，为其在我国的安全开展提供了依据和保障。该指南于2015年被翻译为英文在国际期刊上进行交流［5］。该指南的推出使术中喉返神经的保护进入精准外科时代。2017年，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会发布了《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》［6］，有助于甲状腺外科医师更好地掌握喉上神经解剖生理，提高保护意识，规范监测操作方法，从而使甲状腺外科手术神经保护更加精细化。
喉返神经监测包括间断性IONM（intermediate intraoperative neuromonitoring，I-IONM）和连续性IONM（continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM）两种方式。I-IONM最为常用，可在术中快速准确辨识和定位喉返神经、提高手术效率、降低喉返神经暂时性和永久性损伤发生率。特别是在再次手术及已有声带麻痹和声音嘶哑的复杂、高风险、高难度手术中的优势更加明显。但I-IONM不能对神经功能进行实时的连续监测，不能预防危险手术操作，不能对可能发生的神经损伤进行预判。C-IONM的产生，弥补了I-IONM的不足，实现了全程、快速、实时、预判。C-IONM 采用间接神经监测（迷走神经监测），于迷走神经放置自主周期性刺激探针，自动、持续产生刺激电流，通过观察神经监测仪上振幅、潜伏期的变化，根据肌电信号及提示音的有无，可同时监测迷走神经和喉返神经的电生理功能，了解实时操作的安全性，对早期、不易察觉、肉眼易忽视的潜在喉返神经损伤可进行快速预判，有助于进一步降低喉返神经损伤发生率［7］。
随着喉部神经解剖学和功能学研究的深入和发展，病人对术后声音质量的要求日益提高，术中喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）保护与监测的临床意义突显，对于以发声为职业者（如歌者、教师、律师等）尤为重要。以IONM为基础，《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》中提出了EBSLN的区域解剖、定位显露、神经识别、功能判断的四步法。推荐在以下病人中实施：（1）甲状腺腺体较大或上极较高。（2）甲状腺肿物较大或位于上极。（3）复杂甲状腺癌。（4）再次手术所致解剖关系不清、周围组织粘连严重。（5）腔镜（机器人）甲状腺手术。（6）特殊职业、对音质有特殊要求者。（7）颈部短粗的病人。
IONM作为甲状腺术中喉返神经识别和保护的重要辅助工具，已得到广泛认可，其对EBSLN保护同样具有重要价值。但目前EBSLN的保护与监测仍存在重视程度不足、保护技巧薄弱等问题，需要进一步改进。
甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的严重并发症之一，主要原因包括甲状旁腺误切、误伤、缺血等。术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为14%～60%和4%～11%［8］。术中甲状旁腺与周围淋巴脂肪组织易混淆，特别是当甲状旁腺较小、位置及数量出现变异时，既可能造成甲状旁腺误切，也可能误保留淋巴结造成手术不彻底。纳米碳颗粒直径约为 150 nm，毛细血管内皮细胞间隙为 20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为 120～500 nm，注射到甲状腺组织内的纳米碳可高度选择性地迅速进入淋巴管并滞留于淋巴结。纳米碳甲状旁腺负显影技术利用甲状腺与甲状旁腺淋巴引流途径的差异，通过纳米碳淋巴示踪，使甲状腺和淋巴结黑染，而甲状旁腺不黑染，进而辨别甲状旁腺，保护更精确安全。除此之外，该技术还可用于甲状腺癌前哨淋巴结示踪，可以提高淋巴结清扫数目，使术后分期更加准确。但该技术也有不足之处：（1）术中纳米碳自注射器针眼外渗导致术野污染，增加手术难度。（2）肿瘤过大或淋巴系统被肿瘤侵袭时，注射及显像效果不佳。（3）增加手术费用。应用该技术时须把握好纳米碳注入时间、位置及剂量，以达到最好的显影效果。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会于 2015 年发布了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》［8-9］，进一步规范了甲状旁腺寻找和保护技术的应用，有利于降低甲状旁腺损伤发生率。
3.1 腔镜甲状腺手术 腔镜甲状腺手术也被称为颈部无瘢痕甲状腺美容手术。1995年 Gagner［10］首次在腔镜下行甲状腺组织分离及甲状腺结节活检术。20余年来，腔镜甲状腺手术已经得到较为广泛应用，并取得长足的发展。与传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术美容效果好，可做到切口隐蔽、颈部无瘢痕。但建立手术空间时分离创面较大，术后会出现皮下气肿和胸前区疼痛不适。甲状腺手术操作中，腔镜手术利用腔镜的放大作用，可清楚地辨识及显露重要的神经血管、甲状旁腺等，并结合 IONM可大大提高手术安全性。腔镜甲状腺手术对主刀医生和助手要求很高，主刀需要医生在熟悉甲状腺解剖的基础上，对于能量器械的使用和镜下钳夹力度需要非常娴熟；助手在术野暴露和配合神经监测方面需要有镜下空间立体感。总之，腔镜甲状腺手术是一种安全、有效的手术方式，但是其亦有不足之处：（1）不规范的能量器械操作及术中抓持操作除了损伤腺体造成出血、污染术区外，还可造成喉返神经热损伤和牵拉伤及甲状旁腺损伤，喉返神经损伤发生率约4.8%，低钙血症发生率为6.7%［11］。（2）术中缺乏无瘤原则意识、盲目扩大手术适应证以至于病人选择不当、术前对肿瘤缺乏正确评估，均可导致手术创面的癌灶种植，具体原因包括肿瘤突破包膜、术中操作不当致肿瘤撕破、术中取出标本时未用标本袋、创面未用蒸馏水反复冲洗等。（3）术中腺体、血管损伤造成出血会影响手术视野及操作，严重者须中转开放手术。（4）腔镜下行淋巴结清扫存在盲区，Ⅰ区、ⅡB 区、Ⅴ区、Ⅶ区或胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移者腔镜手术尚不能达到理想的暴露清扫效果。因此，腔镜甲状腺手术主要应用于良性甲状腺结节和早期甲状腺癌的治疗。尽管腔镜甲状腺手术在我国不断推广，但是切勿盲目扩大适应证及片面追求腔镜术式，应合理选择和规范化应用。
3.2 机器人外科手术系统辅助甲状腺手术 甲状腺手术技术精准性要求较高，不仅要求精准切除甲状腺组织，保护好喉返神经、喉上神经、迷走神经、膈神经、副神经等，对甲状旁腺和颈部大血管的保护也很重要。达芬奇机器人辅助下的甲状腺手术像腔镜甲状腺手术一样，能够做到颈部无瘢痕，手术操作更加精细。其高清3D成像系统、术野放大功能，能更好地识别神经、血管和甲状旁腺；其机械臂提供的7个自由度的操作可以在狭小的空间完成精细的操作。机器人外科手术系统为甲状腺外科带来了新方法和新思路，机器人甲状腺手术的安全性和可行性已得到广泛的认可。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会发布了《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》［12］，内容涵盖机器人甲状腺手术的适应证、禁忌证、术前评估、麻醉、操作步骤等，对机器人甲状腺手术在我国的良性发展具有重要意义。尽管机器人甲状腺手术发展前景广阔不容小视，但是手术费用昂贵，远期疗效优势尚无多中心大样本的临床研究数据和循证医学证据支持。
3.3 超声引导下射频消融技术 近年来，随着微创技术和超声诊断技术的快速发展，超声引导下射频消融技术以治疗甲状腺结节也得到较为广泛应用。射频消融技术其微创效果和良好的美容效果，得到广大病人，尤其是广大女性病人的偏爱［13-14］。然而，其远期疗效尚待评价。临床中盲目扩大其应用指征，滥用现象普遍存在。消融治疗不规范可带来较多的风险，包括：（1）消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为 1.0%～2.4%［15］。（2）腺体或毗邻血管损伤造成出血，发生率为 2.2%［16］。（3）气管及食管损伤也时有发生。（4） 消融后结节破裂及再生。（5）消融后甲状腺结节性质可能发生变化，或发生皮下种植。（6）消融不彻底造成癌残留，肿瘤复发转移。（7）消融超声未显示实际上有肿瘤转移的淋巴结，治疗效果有限，甚至遗漏转移的淋巴结，造成治疗不彻底。（8）消融后炎性反应。（9）费用高昂。特别是临床中消融治疗后肿瘤残留时有发生［17］，给下一步手术治疗增加了难度和风险。因此，如何正确规范把握适应证是规范消融治疗的重中之重，如何正确看待消融治疗的价值是每位外科及超声科医师应深思的问题。甲状腺结节是否可行消融治疗要根据结节大小、位置、性质、症状及病人意愿等多方面因素综合考虑。无症状良性结节无须处理，较大的良性结节引起压迫症状首选手术。恶性结节可呈多灶性且早期易出现淋巴结转移，而消融治疗一般仅针对结节进行热消融，一些区域转移淋巴结由于风险过大或超声下性质评估困难而选择不处理，故易造成肿瘤残留，可引起复发转移影响预后。因此，甲状腺癌的初始治疗应首选手术。2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会发布专家共识，2015年意大利甲状腺结节射频消融治疗共识发布，均明确指出消融可用于良性甲状腺结节及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤或可手术的原发性甲状腺癌［18-19］。国外指南推荐消融治疗甲状腺恶性肿瘤适用于：（1）基础状况差不宜行手术治疗。（2）经规范淋巴结清扫术后出现孤立性淋巴结转移。（3）晚期甲状腺癌［20］。超声引导下热消融技术在我国发展尚处于起步阶段，须冷静思考、正确客观看待其价值与作用。国内指南尚未推荐该项技术在甲状腺恶性肿瘤领域的应用。
甲状腺外科发展日趋专科化、精细化和微创化，对手术设备的要求也不断提高。双极电凝镊、超声刀、LigaSure等新型能量器械使手术操作更加方便快捷，能有效地提高手术的安全性，降低并发症发生率，为甲状腺外科的发展提供了硬件保障。正确认识其工作原理并合理应用十分关键。
4.1 超声刀 其将电能转化为机械能，使金属刀头以 55.5 Hz 的超声频率进行机械震荡，利用摩擦热及向两侧的切力，使组织细胞水分汽化、胶原蛋白结构破坏，造成蛋白凝固后切开组织、凝闭血管。与传统的电刀相比，超声刀热损伤效应小、对神经肌肉无电刺激，可有效降低喉返神经损伤等并发症发生率，得到了日益广泛的应用。但是，超声刀在使用时，其超声能量被组织吸收后会部分转变为热能，由此导致的副损伤亦不容忽视。超声刀热传导距离＜3 mm，在喉返神经周围操作时须注意保持操作距离，避免使用时长过长，以免损伤神经。在喉返神经附近处组织分离操作时，建议及时用冷水给超声刀头降温。超声刀的应用节省了传统手术分离、钳夹、切断、结扎和剪线等操作所用的时间，提高了手术效率。此外，超声刀的应用可使手术创面渗出减少，术后引流减少，引流管留置时间短，缩短了术后平均住院日。
4.2 LigaSure 血管闭合系统 LigaSure血管闭合系统是一种强化的双极电凝系统，其凝闭的血管和组织束直径可达7 mm，凝闭迅速、焦痂少，可保持术野清晰、缩短手术时长。LigaSure血管闭合系统侧向热传导距离为 1～2 mm，对组织损伤小，术后炎性反应轻，引流量少，术区疼痛小。在喉返神经和甲状旁腺保护方面，研究结果显示，使用 LigaSure对手术并发症发生率没有影响［21-22］。
4.3 双极电凝镊 操作时高频电流只通过两镊尖之间，镊尖间的组织脱水凝固达到止血的目的，可用于处理直径＜1 mm 的血管。其优点是热量传递范围小，对周围组 织的损伤程度和影响小，适合处理甲状腺背侧靠近喉返神经及甲状旁腺处的细小血管，降低喉返神经热损伤和甲状旁腺损伤的发生率。另外，双极电凝镊体积小，凝闭速度快，术者易控制电凝的范围及深浅度，规范运用可有效控制出血，保持术野清晰，利于降低喉返神经和甲状旁腺的误伤率。双极电凝镊费用较低，易于普及，现已在临床得到广泛运用。
甲状腺手术的核心理念是在达到手术切除范围要求的基础上，重视功能保护。在行标准中央区淋巴结清扫时，甲状腺下甲状旁腺的保护尚有一定困难。最新理念认为，一旦遇到误切或不得不切除甲状旁腺的情况，应尽快行自体移植。可切取少部分高度怀疑为甲状旁腺的组织行快速病理学检查或采用免疫胶体金法（ICGT）快速测定组织内甲状旁腺素（PTH）水平的方法（PTH-ICGT法）［23］，证实为甲状旁腺后，可将剩余的甲状旁腺进行自体移植。可选择胸锁乳突肌、肱桡肌等，以蚊钳顺肌纤维方向钝性分离，制作1个或多个无血肿形成的“肌肉囊”，将细小甲状旁腺组织块置于其中，使之与肌肉充分接触，以确保移植的甲状旁腺组织存活并发挥功能。
随着甲状腺外科的发展，新的手术设备和技术不断涌现，并不断改进和推广应用。外科医生对于新设备和新技术的应用应该遵循“合理选择、规范应用”的原则，需要相关学术组织进行规范化培训，使其能全面掌握新设备、新技术的使用原理、使用技巧、优势和不足所在，确保新技术应用更加安全合理，才能最终使广大病人获益。
（参考文献略）
（2018-05-03收稿）
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