苓芍朮甘汤与五苓散的区别

苓芍朮甘汤的探索与发现
(伤寒论) 有苓桂朮甘汤， 而没有苓芍朮甘汤， 未知诸位读者意见如何? 但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应， 在治疗水证方面， 只有通阳而无和阴， 从仲景一贯体例来看， 则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。 因此在桂枝汤加减法中， 既有去芍药， 也有去桂枝; 既有加桂枝， 也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律， 是符合疾病的客观要求。 所以仅有苓桂朮甘汤， 而缺少苓芍朮甘汤的存在， 似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。 因此， 我刻意求索， 以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。 一日 对第28条的"桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析， 发现其方药排列顺序是: 芍药三两， 甘草二两 (炙)， 生姜三两 (切)， 白朮、 茯苓各三两， 大枣十二枚(擘)。
方后注云:"本云桂枝汤， 今去桂枝加茯苓、 白朮"。 余谛思良久， 触景生情， 恍然人悟， 真所谓"踏破铁鞋无觅处， 得来全不费工夫"， 我追求的苓芍朮甘汤， 而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!或云: 既是苓芍木甘汤， 为何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不称苓芍朮甘汤者， 可能有两个原因:(1)仲景为了突出桂芍两药 之对应， 既有"去芍"， 也有"去桂.， 以见.胸满"和"心不满微痛"， 两证有在上在下之分， 病机不同， 用药则异， 并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;（２）仲景惟恐后人在"头项强痛， 翕翕发热"上， 抓住桂枝不放， 纠缠不清， 因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮汤"。 然而吴谦等人果不出仲景所料， 仍然要留桂而去芍， 圣人之见不以远乎? 如果名为苓芍朮甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。
学而思则生悟， 今苓芍术甘汤之义已详， 相互对应之事实已备， 可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸; 苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛， 小便不利。 清人唐容川说:"此与五苓散互看自明。 五苓散是太阳之气不外达， 故用桂枝以宣太阳之气， 气达则水自下行， 而小便利矣。此方是太阳之水不下行， 故去桂枝重加苓朮， 以行太阳之水， 水下行则气自外达， 而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言， 对芍药作用犹欠发挥， 殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤， 如果再加一味附子便是真武汤模式。 可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气， 利小便之作用。 这就看出桂枝走表利于上， 芍药走里利于下。 上为阳， 下为阴， 正体现仲景桂、 芍对应作用在水气病中而各显身手， 以尽发汗利小便之能事也。