姜堰新闻：[案例二]某化肥公司“7.7”煤气发生炉爆炸致三人死亡事故

一、事故发生经过及人员伤亡和经济损失情况

2006年7月7日，某化肥公司造气车间煤气发生炉因故障需维修，分别关闭了水夹套进出口及排污阀门后，炉膛中心温度仍然高达1000°C左右的炭层对夹套内的水不断加温，处于密闭状态下的夹套内饱和水温度不断升高，达到182°C并发出警报，负责该炉仪表监控的张某未进行报告，30分钟后发生爆炸。夹套西侧内壁炸开一块1.5×0.6m不规则孔洞，炉体从二楼坠至一楼，炉内大量火炭喷出，引燃现场易燃物形成火灾，将在场维修人员以及拉煤工13人烧、灼、烫伤，其中重伤5人，轻伤8人，后重伤员中3人救治无效分别死亡。

事故导致三人死亡，十人受伤，直接经济损失60万元。

二、事故原因分析

直接原因：煤气炉水夹套处于密闭状态下超压爆炸。车间副主任陈某错误指令关闭该煤气发生炉水夹套进出口阀，致使夹套处于密闭状态，压力不断升高，超过夹套的强度极限，引发超压爆炸。

间接原因：（1）相关人员违章指挥、违章操作。（2）造气车间、氮肥事业部和公司安全生产管理存在明显漏洞。公司主要负责人、分管安全负责人等平时对车间班组及兼职安全管理人员培训教育不到位，安全生产规章制度执行和监督检查不严。

三、事故教训及防范措施

1、相关单位要切实加强对一线操作工、安全兼职管理人员和车间、部门负责人安全生产教育培训，严格安全生产规章制度和操作规程的贯彻执行，认真开展反“三违”活动，合理安排各岗位操作人员，严格作业程序。

2、相关部门要强化对危化品生产企业的安全监管，加大安全管理力度，开展以反“三违”为中心的安全生产大检查，督促企业全面落实安全保障措施。