台大医院副院长/洪冠予教授 我们先把名词讲清楚,以免误解 过去的文章里,我们已经介绍过最常见的2种肾功能指标∶尿素氮(BUN)与肌酸酐(creatinine),一般的肾功能抽血检查,就是看这2项。尿素氮正常值在25mg/dL以下,肌酸酐男性正常值在1.4 mg/dL以下。肌酸酐主要是肌肉代谢之後的产物释放到血液中,而女性因为肌肉较男性少,肌酸酐正常值一般定义是1.3 mg /dL以下。 这2项会被定义为肾脏指标是因为∶它们都是经由肾脏代谢,随著尿液排出;当肾功能异常时,排出量会变少,血中数值就会增加,因此长期以来就被当作是肾功能的指标。 不过,真正能够即时反应肾功能的是「肌酸酐廓清率」(creatinine clearance,简写成Ccr),和肾丝球过滤率(glome-rular filtration rate,简写成GFR)。肌酸酐廓清率是比较血液中和尿液中肌酸酐的数值,计算出来的,接近实际的肾丝球过滤率。 正常的肾丝球过滤率大约是100~120 ml/min/1.73m2,肾丝球过滤率愈小代表你的肾功能愈差,会随著年纪增加而逐渐衰退,30~40岁以後平均每年减少0.8~1.0 ml/min/1.73m2。 目前在各种健检报告上的GFR其实是用公式换算出来的,是一种估计值,所以在前头加上一个e字,这个e代表估计(estimated)。现在许多病历都已经电子化,而且电脑与网路也很方便,许多医院都已经将eGFR的转换公式建置在资讯系统内。只要有抽血肌酸酐数值,就同时会显示eGFR转换後的估计值,供医师与病友参考。 目前国际间对於肾脏病已经有一个标准的分期,是以eGFR为准,大於90ml/min/1.73m2以上,而且有症状的就算是第一期;在60~90ml/min/1.73m2之间是第二期;在31~60ml/min/1.73m2之间是第三期;接著再减少一半到16~30ml/min/1.73m2之间是第四期;若是低於15 ml/min/1.73m2那就是第五期(最後一期)了。小英的父亲eGFR=42 ml/min/1.73m2,所以说肾功能已经是第三期,是确定有肾脏疾病,所以医师建议要到大医院就医。 小英的疑虑是∶『那到底严不严重呢?以後会洗肾吗?』 不要忘了肾脏也有自然老化 在谈严不严重之前,我们须厘清∶小英父亲的情形,算不算是一种「病」,还是一种预期中的「老化」,是不是应该先扣掉「老化」这个部分,再来思考「严不严重」,这样才不会过度忧虑疾病预後。 随著年纪增长,肾脏的组织会逐渐减少,同时功能也会稍有退化。我们来介绍3个针对「肾脏老化」比较知名的研究。 文献上最早且完整呈现此一现象的是1985年的「巴尔的摩长期老化研究(BLSA)」,他们追踪一群人达23年,有2个有趣的发现∶(一)没有任何疾病或合并症的人,每年肾功能(用肌肝酸廓清率Ccr来代表)会下降约0.75ml/min/1.73m2。(二)但也有大约36%的人,其Ccr值并未随年纪增长而下降。 对照另一个世代研究,追踪1,094位已知有慢性肾脏病(CKD)的人10年,发现∶(一)这些慢性肾脏病人,每年肾功能(也用Ccr来代表)下降约1.5到2.1 ml/min/1.73m2,比前面所提的正常人,要快上许多。(二)但也有大约刚好三分之一(33.5%)的人,其Ccr值下降率不到1 ml/min/1.73m2,和正常人类似。 第三个研究是2007年发表,针对约20万名有慢性肾脏病(CKD)的荣民追踪3年的研究,比较不同年龄层肾功能下降的速度发现∶在eGFR还高於45ml/min/1.73m2以上的族群,年纪大的人肾功能下降的速度比较快;不过对於那些eGFR已经低於45ml/min/1.73m2以下的族群,反而是年纪轻的人肾功能下降的比较快。 这3个长期研究告诉我们什麽呢?归纳来说有2个重点∶(一)不论有病或没病,肾脏都会有自然老化,只是有疾病的人比较快(约3~4倍)而已。(二)即使有疾病,人与人之间还是会有差异,肾功能(不论用Ccr或eGFR来看)下降的速度也会因年纪与目前该数字的高低,而有所不同。 让我们回到小英父亲的问题,虽然说肾功能已经是第三期,其中有一些应该是属於自然老化。我们用数学来推估∶30岁以後开始每年下降1ml/min/1.73m2,68减30等於38年,推估eGFR「正常状况」下最多应该在62~82ml/min/1.73m2之间(用100~120ml/min/1.73m2减38ml/min/1.73m2)。小英的父亲eGFR=42ml/min/1.73m2,由以上来看,应该不能只用肾脏自然老化来解释,所以医师才会建议要进一步检查是否有肾脏疾病。小英应该可以更关心的是∶『未来肾功能下降的速度快不快?我应该要注意哪些危险因子? 』 如何预估eGFR下降的速度?会和哪些危险因子有关? 虽然我们从前述2007年发表的研究中已经知道∶如果是eGFR已经低於45ml/min/1.73m2以下的族群,年纪大的人肾功能下降的速度反而比年纪轻的人慢。但是毕竟在台湾的现况是∶每年新增加的洗肾人口(约8,000人)中,有47%是属於65岁以上的老年人。因此,我们也不可轻忽,应该积极找出造成eGFR下降速度相关的哪些危险因子。 目前比较确定的危险因子有∶(一)男性;(二)高血压,尤其年纪大的人,血压影响肾功能下降的速度比年纪轻人更重要;(三)糖尿病,尤其愈早开始控制好血糖,长期预後与效益会更显著,反而是到了肾脏病晚期,对於高龄的病人还要多考量低血糖伴随的危险,有学者主张此时再去严格的控制血糖反而增加危险与死亡率;(四)蛋白尿;(五)其他疾病与生活型态与自我照顾因素。 在这里,我们要先特别提醒蛋白尿的重要性。美国肾脏医学会在2009年曾经发表一篇针对95,252人追踪约17年的观察研究,指出几个有趣的发现∶(一)同样eGFR的人相比,有蛋白尿的人比起无蛋白尿的人,将来会持续进展到肾脏病末期(洗肾)的机会大约是100倍!(二)即使是肾脏病第1~2期的病人,如果有蛋白尿,会比肾脏病第3~4期但是无蛋白尿的人,将来会进展到洗肾的机会仍然高出近12倍! 至於危险因子(五)的「其他疾病与生活型态与自我照顾因素」,所指的是∶不要抽菸、勿乱自行服用可能伤害肾脏的止痛药(长期使用)、或来路不明药物。所幸小英的父亲,目前尚未有高血压或糖尿病的问题,如果健检报告中没有蛋白尿,虽说肾功能已经是第三期,推估『未来肾功能下降的速度应该不至於太快』。相反地,如果有蛋白尿,而且又有一些可能让eGFR下降更快的「其他疾病与生活型态与自我照顾因素」,除了尽早就医之外,也须从自我改变做起。 (选录自《健康世界》447期,文章相关讯息请上健康世界e学苑) |