| 台大医院副院长／洪冠予教授 我们先把名词讲清楚，以免误解 过去的文章里，我们已经介绍过最常见的2种肾功能指标∶尿素氮（BUN）与肌酸酐（creatinine），一般的肾功能抽血检查，就是看这2项。尿素氮正常值在25mg/dL以下，肌酸酐男性正常值在1.4 mg/dL以下。肌酸酐主要是肌肉代谢之後的产物释放到血液中，而女性因为肌肉较男性少，肌酸酐正常值一般定义是1.3 mg /dL以下。 这2项会被定义为肾脏指标是因为∶它们都是经由肾脏代谢，随著尿液排出；当肾功能异常时，排出量会变少，血中数值就会增加，因此长期以来就被当作是肾功能的指标。 不过，真正能够即时反应肾功能的是「肌酸酐廓清率」（creatinine clearance，简写成Ccr），和肾丝球过滤率（glome-rular filtration rate，简写成GFR）。肌酸酐廓清率是比较血液中和尿液中肌酸酐的数值，计算出来的，接近实际的肾丝球过滤率。 正常的肾丝球过滤率大约是100～120 ml/min/1.73m2，肾丝球过滤率愈小代表你的肾功能愈差，会随著年纪增加而逐渐衰退，30～40岁以後平均每年减少0.8～1.0 ml/min/1.73m2。 目前在各种健检报告上的GFR其实是用公式换算出来的，是一种估计值，所以在前头加上一个e字，这个e代表估计（estimated）。现在许多病历都已经电子化，而且电脑与网路也很方便，许多医院都已经将eGFR的转换公式建置在资讯系统内。只要有抽血肌酸酐数值，就同时会显示eGFR转换後的估计值，供医师与病友参考。 目前国际间对於肾脏病已经有一个标准的分期，是以eGFR为准，大於90ml/min/1.73m2以上，而且有症状的就算是第一期；在60～90ml/min/1.73m2之间是第二期；在31～60ml/min/1.73m2之间是第三期；接著再减少一半到16～30ml/min/1.73m2之间是第四期；若是低於15 ml/min/1.73m2那就是第五期（最後一期）了。小英的父亲eGFR＝42 ml/min/1.73m2，所以说肾功能已经是第三期，是确定有肾脏疾病，所以医师建议要到大医院就医。 小英的疑虑是∶『那到底严不严重呢？以後会洗肾吗？』 不要忘了肾脏也有自然老化 在谈严不严重之前，我们须厘清∶小英父亲的情形，算不算是一种「病」，还是一种预期中的「老化」，是不是应该先扣掉「老化」这个部分，再来思考「严不严重」，这样才不会过度忧虑疾病预後。 随著年纪增长，肾脏的组织会逐渐减少，同时功能也会稍有退化。我们来介绍3个针对「肾脏老化」比较知名的研究。 文献上最早且完整呈现此一现象的是1985年的「巴尔的摩长期老化研究（BLSA）」，他们追踪一群人达23年，有2个有趣的发现∶（一）没有任何疾病或合并症的人，每年肾功能（用肌肝酸廓清率Ccr来代表）会下降约0.75ml/min/1.73m2。（二）但也有大约36％的人，其Ccr值并未随年纪增长而下降。 对照另一个世代研究，追踪1,094位已知有慢性肾脏病（CKD）的人10年，发现∶（一）这些慢性肾脏病人，每年肾功能（也用Ccr来代表）下降约1.5到2.1 ml/min/1.73m2，比前面所提的正常人，要快上许多。（二）但也有大约刚好三分之一（33.5％）的人，其Ccr值下降率不到1 ml/min/1.73m2，和正常人类似。 第三个研究是2007年发表，针对约20万名有慢性肾脏病（CKD）的荣民追踪3年的研究，比较不同年龄层肾功能下降的速度发现∶在eGFR还高於45ml/min/1.73m2以上的族群，年纪大的人肾功能下降的速度比较快；不过对於那些eGFR已经低於45ml/min/1.73m2以下的族群，反而是年纪轻的人肾功能下降的比较快。 这3个长期研究告诉我们什麽呢？归纳来说有2个重点∶（一）不论有病或没病，肾脏都会有自然老化，只是有疾病的人比较快（约3～4倍）而已。（二）即使有疾病，人与人之间还是会有差异，肾功能（不论用Ccr或eGFR来看）下降的速度也会因年纪与目前该数字的高低，而有所不同。 让我们回到小英父亲的问题，虽然说肾功能已经是第三期，其中有一些应该是属於自然老化。我们用数学来推估∶30岁以後开始每年下降1ml/min/1.73m2，68减30等於38年，推估eGFR「正常状况」下最多应该在62～82ml/min/1.73m2之间（用100～120ml/min/1.73m2减38ml/min/1.73m2）。小英的父亲eGFR＝42ml/min/1.73m2，由以上来看，应该不能只用肾脏自然老化来解释，所以医师才会建议要进一步检查是否有肾脏疾病。小英应该可以更关心的是∶『未来肾功能下降的速度快不快？我应该要注意哪些危险因子？ 』 如何预估eGFR下降的速度？会和哪些危险因子有关？ 虽然我们从前述2007年发表的研究中已经知道∶如果是eGFR已经低於45ml/min/1.73m2以下的族群，年纪大的人肾功能下降的速度反而比年纪轻的人慢。但是毕竟在台湾的现况是∶每年新增加的洗肾人口（约8,000人）中，有47％是属於65岁以上的老年人。因此，我们也不可轻忽，应该积极找出造成eGFR下降速度相关的哪些危险因子。 目前比较确定的危险因子有∶（一）男性；（二）高血压，尤其年纪大的人，血压影响肾功能下降的速度比年纪轻人更重要；（三）糖尿病，尤其愈早开始控制好血糖，长期预後与效益会更显著，反而是到了肾脏病晚期，对於高龄的病人还要多考量低血糖伴随的危险，有学者主张此时再去严格的控制血糖反而增加危险与死亡率；（四）蛋白尿；（五）其他疾病与生活型态与自我照顾因素。 在这里，我们要先特别提醒蛋白尿的重要性。美国肾脏医学会在2009年曾经发表一篇针对95,252人追踪约17年的观察研究，指出几个有趣的发现∶（一）同样eGFR的人相比，有蛋白尿的人比起无蛋白尿的人，将来会持续进展到肾脏病末期（洗肾）的机会大约是100倍！（二）即使是肾脏病第1～2期的病人，如果有蛋白尿，会比肾脏病第3～4期但是无蛋白尿的人，将来会进展到洗肾的机会仍然高出近12倍！ 至於危险因子（五）的「其他疾病与生活型态与自我照顾因素」，所指的是∶不要抽菸、勿乱自行服用可能伤害肾脏的止痛药（长期使用）、或来路不明药物。所幸小英的父亲，目前尚未有高血压或糖尿病的问题，如果健检报告中没有蛋白尿，虽说肾功能已经是第三期，推估『未来肾功能下降的速度应该不至於太快』。相反地，如果有蛋白尿，而且又有一些可能让eGFR下降更快的「其他疾病与生活型态与自我照顾因素」，除了尽早就医之外，也须从自我改变做起。 （选录自《健康世界》447期，文章相关讯息请上健康世界ｅ学苑） | 
