中医书友会第675期
每天一期，陪伴中医人成长
演讲者/宋柏杉 ⊙ 整理者/若谷
编辑/王超 ⊙ 校对/
I导读：在这个小讲座中，宋柏杉老师从病例入手，由浅入深，手把手地教大家临床面对疑难病或者说普通疾病的分析思路，很棒！感觉临床若像宋老师这么从容，疑难病也不疑难了。另外小编提醒，文中红字要留心哦，看看你理解的“发热”跟宋老师一样吗？
从一例长期发热案的治疗看中医的诊治思路
先看一个病例：杜 某，女，27岁，高热一年余，体温41.3℃，平常体温烧到38度℃左右就觉得很正常了，西医在北京协和医院、宣武医院等，在承德当地承德市医学院附属医院、承德市中心医院共做过一百多次化验检查，拍了颅脑、胸片、腹片、还有骨、踝关节片拍了若干，查不出问题，西医按普通炎症治疗输了大量抗生素无效，又怀疑结核，抗结核治疗无效。协和医院说用排除法，怀疑布什杆菌病治疗无效，最后怀疑斯蒂尔病也治疗无效。患者用冰冻矿泉水放于腋下、腘窝进行物理降温。经同行介绍来我门诊。刻下症:恶寒，发热、体温38.5℃，无汗，手、膝、踝关节疼痛，小便淡黄夜尿一次，无尿频，平时大便偏稀日一次，但高烧到40℃以上时会腹泻，手足麻木，尤其是晨起四肢麻木严重，舌淡红苔薄白质润，脉虚数，患者伴遍身泛发荨麻疹，面部严重，近几日稍微有点咳嗽。
舌象如下：
对这样一个疑难病，中医的（诊治）思路是怎样的呢？“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，首先要看这是阴证还是阳证，或者阴中挟阳。显然这个患者发热已经一年了，而且有四肢麻木、腹泻、脉虚数、舌淡润、苔薄白，没有什么明显的阳证表现，应该是以阴证为主，兼有少量的阳证。阴阳区分开了，这就好办了。
第二步，要分辨是内伤病还是外感病。如果是内伤病，当用内伤之法；如果是外感，当用外感之法。外感法仲景，内伤法东垣。综合各个病症加上病程的时间，患者体重减轻了30斤，加上乏力、恶寒，手足麻木，其实不是实，都是虚引起来的。为什么睡宿觉手足麻木严重了？因为睡觉了，气虚运行就慢了。因为气能行血，只有气能行血，气虚推动不了血的循环。所以睡一宿觉，手足麻木更厉害了。为什么烧的越高，反到容易腹泻呢？因为体内积攒的正气去抗邪，没有打败邪气，反而被邪气遏制下去了，所以从下边腹泻了。
下面再辨虚实。虚实就比较容易了，这个明显是虚证兼挟了少量的实证。绝对的虚证或实证，临床是没有的。
“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。也许有人要问：这个病人有恶寒，又有发热，应该是表证呀！大家是否有这个疑问？这里我要重申一个观点，西医的体温和中医的发热，不是完全等同的。很多患者在临床上，一量体温39℃多，问患者的表现，患者一点发热的感觉都没有，而患者的表现却是恶寒。有句话叫“寒战”吧？打牙骨的冷，患者的牙齿颤抖，咔咔直响。这个时候，你测他体温，往往在39℃以上，你说患者是发热吗？咱们中医的症状，都是以患者自觉感受为主，而不是医生查体得到的结果。在临床上，我反复摸索，发热不等于体温升高。就本例患者来说，他没有浑身燥热的感觉，他只是恶寒，无热恶寒，当然发于阴，他是个阴证。头痛乏力腹泻，加上病史长，他肯定是个虚证。
阴阳辨清了，内伤外感辨清了，虚实也辨清了，处方就相对简单了。有的同学思维特别活跃，想的很多，这是个好事。但到具体临床上，想的太多，反倒约束了你的思维。我曾经说过，复杂的疾病要简单看，简单的疾病要想一想。对这个患者而言，这是个虚证。虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗。所以这个病人用发汗的办法，我个人认为是不确切的。
既然分析到这是一个内伤，定哪个经呢？阳经的发热都有汗，或者表实无汗，这个患者应定在少阴经，所以我选用了麻黄附子细辛汤。另外，这个患者四肢麻木，乏力腹泻，这是典型的中气下陷，所以选用了补中益气汤。另外他近日有些咳嗽，所以加了杏仁。方子的原意就是这样。
处方如下：人参10g 生黄芪60g 白术10g 当归10g 陈皮6g 升麻6g 柴胡6g 炮附子60g（先煎） 细辛10g 麻黄10g 杏仁10g 炙甘草10g
我在这里讲病例的目的，不是讲一个方剂，更多地是想传递给大家一个方法。遇到疑难病、遇到危重证，我们怎样用中医的思维去思考，把复杂的问题简单化，而不是对一个病，大家去怎么治。
( 若谷 根据宋柏杉老师2015年11月1日在微信群的讲课录音整理)
2015.11.03
【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
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