最近看了jackfudan战友的帖子http://urology.dxy.cn/bbs/topic/19672434?tpg=1&age=0深有同感，血透室绝对是一个如履薄冰的地方。我记得哈里森内科学里曾这样描述过：我们没有办法知道一个将死之人，他确切还能活多久，的确，正因为医学的不确定性，医生的每个决定都需要承担风险，在中国都有可能出现纠纷。讲正题，在血透室，我们经常会遇到有出血的、有出血倾向的、围手术期的、术后的以及你都不能确定到底有没有出血的病人，这时我们常常减少抗凝剂用量，甚至不用抗凝剂。不用抗凝剂的结果大家都清楚，可能管路、中空凝血，程度轻重因人而异，轻者用生理盐水冲即可，但这会影响超滤量，尤其是体重增加多的，重者需要更换管路甚至中空，有部分病人可能一副不够，甚至无法顺利透析。
我想我们在做出不用抗凝剂透析的决定时，应该是权衡过如果使用抗凝剂万一导致出血，风险必定大于不用抗凝剂带来的风险。遗憾的是，这个度其实并不是很好把握，书上也只是原则性的提到，真正临床操作时还是要你自己来决定。一个单侧球结膜出血的MHD病人，平时低分子肝素要用7500单位抗凝，现在给他剂量减半，结果病人出血加重导致一只眼睛失明；一个残余尿量不到100ml的MHD病人，近期出现肉眼血尿，不用抗凝剂，结果凝得没有办法做。有很多这样的例子，或许，我们的决定需要不断根据临床观察调整。
1 我以前有个病人在股静脉穿刺后出现巨大的血肿，该患者为糖尿病患者，无肝素透析，管路及滤器凝血很快，后来应用体外肝素化，血液透析过程顺利，血肿渐渐变小。个人认为必要时可以应用该方法。
近年来，为了减少透析过程中出血的风险，无肝素治疗较前明显增加，护士工作量明显增大，且影响效果，但是也是我们的患者透析当天早晨开车门时头部受到碰撞，当时自觉无明显不适，也未告知医师，透析常规抗凝，结果该患者在透析过程中出医师障碍，头部CT显示脑出血。患者当天死亡。
怎样应用最少的肝素，达到最佳的抗凝效果，这需要严密地观察血凝情况，但是中国的透析患者的经济真是非常可怜呀。
2 体外抗凝其实并不保险，病人对肝素和鱼精蛋白的反应性相差很大，我们做CRRT的时候，肝素和鱼精蛋白的比例从3:1到1:3都用过，每个人都不一样，很难把握，往往要试验很长时间才能达到理想的抗凝状态。
3 有站友提到枸橼酸抗凝，说实话，我们单位没有用过。
这是《血液经化学》上面关于枸橼酸抗凝的方法：一般给予4%的枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L。直至血液净化结束。但临床应用时应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水液的输注速度。
有一些疑问：如何检测滤器后的游离钙离子浓度？是实时监测？还是检测几个时间点？
体内游离钙离子怎么测？电解质里面的钙应该是总钙，游离钙是不是总钙/2？多少时间测一次？
临床上很少用氯化钙，CRRT时我们常用10%葡萄糖酸钙，一般10%葡萄糖酸钙30ml相当于10%氯化钙10ml，不知道枸橼酸抗凝时能不能用葡萄糖酸钙替代？
还望有经验的战友帮忙解答。其实血液净化的抗凝的方法有很多，可惜我们单位只用低分子肝素（90%以上）或普通肝素，可能小分子确实比较方便吧，另外当然是经济利益。不知道其他战友那里情况怎么样？
最近刚好看到去年美国肾脏病学会年会的一个关于枸橼酸抗凝的报道，内容大致如下：
近期有研究显示局部枸橼酸抗凝（RCA）可以降低危重病患者的死亡率，可能的机制为降低炎症反应强度。Hetzel等进行了一项RCT研究，比较了RCA和普通肝素抗凝的效果。共有174例需CRRT治疗的危重患者入选，结果显示，RCA组对全身凝血干扰较轻，出血风险较小，滤器寿命较长。但RCA组低钙或高钙血症较常见。两组对死亡率的影响相似。
4 我在血透室工作将近三年，以前做无肝素透析有时整个管路全部凝固。最近两年我们按照下面操作没有出现一例管路凝血。我们科室无肝素透析，第一：透析时间2小时；第二：血流量200ml/min以上；第三：冲管路间隔时间一般30分钟（每次冲管路时根据管路及透析器有无血块及堵塞情况适当减少冲管路间隔时间）；第四每次冲管路时冲生理盐水200毫升左右。无肝素透析之前，一定要让患者家属签字，告诉它有血液凝固堵管路的风险。现在医生不好当哦，注意保护自己。
5 大家都说无肝素透析 我这也说下我们这里的无肝素透析 到目前为止没有一个因为用相对无肝素或者绝对无肝素 凝管的 倒是有血流量不行导致凝管的 刚开始我们都半小时盐水冲一次 后来到2小时冲一次 最后下来透析器及管路里凝血很少 更有一个22岁的小女孩 长期使用绝对无肝素 现在也不用盐水冲了 下机后管路里干干净净的
我这用无肝素透析的 一般血流量都能到250ml/min 不知道大家做无肝素透析的时候血流量是多少了？
还有一个是我们用的15L的膜做绝对无肝素 用512做相对无肝素透析
6 我们这ICU基本上血液滤过全部是枸橼酸体外抗凝，然后补充葡萄糖酸钙，三个小时后测滤器中的钙和静脉中的钙。效果还不错，因为好多应激性溃疡或者出血倾向的病人，相对全身影响小一点。
7 我们这有2个长期无肝素透析的患者，我们一般预冲的最后一瓶水加一支肝素预冲再循管30分钟。透析时持续滴注盐水500至1000毫升，HD时间3小时，流量250ML每分，效果还可以。 8 我就想问问各位前辈用一支肝素循管会不会有残留的肝素进入体内，连接病人前要不要用盐水冲一下。
答：盐水冲下是必须地，因为肝素的量太大了。再来说说我的观点，首先是肝素的选择问题，低分子是首选，毕竟影响血小板方面小，而且已经经过证实了。其次是普通肝素。我们这里有两例患者透析后发现肝素量不足，后来低分子加到5000单位了还不行，后来改为普通肝素了，没办法，这两例一个是肝炎的患者，一例是肿瘤的患者，考虑凝血与患者体内的炎症反应有关，枸橼酸应用是个趋势，但我想无肝素透析绝对不能作为常规的治疗模式。所以说透析中的出血并发症及无肝素透析的凝血一定要同家属反复说明，而且要签字再签字。大家有枸橼酸抗凝方面的经验希望沟通下，
