原文:得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。
注:①后必下重:大便时肛门部重坠。
②哕:呃逆。
释义:(本条讲太陽病兼里虚,误下变症类似少陽,忌用柴胡剂。)
本条内容可分两节:“得病六七日……手足温”为一节,追述患病的日数和原来的脉症;“医二三下之……食谷者哕”为一节,说明误下后发生的变症,及误用柴胡汤的后果。脉浮弱,恶风寒,自是桂枝症,然而桂枝症脉不迟,今兼见脉迟,并且手足不发热而是温暖,根据“脉迟为寒,为在脏”,与“太陰伤寒,手足自温”来推断,当系太陽中风症兼太陰虚寒,照理应当治以温中和表,如桂枝人参汤。医生竟屡用攻下,以致诛伐无过,中气大伤,土虚湿郁,因而发生以下一系列变症。脾胃陽伤,故不能食,土虚而肝木横逆,故胁下满痛,湿邪郁于表,故面目及身黄,湿邪滞于下,故小便不利,湿邪痹于上,故颈项强。其中不能食与胁下满痛,颇与柴胡症的不欲饮食、胸胁苦满相似,极易误作柴胡症而用柴胡汤。柴胡汤虽为和剂,但柴芩同用,毕竟偏于苦寒,以致药后脾气更伤,中气下陷,而大便下重。至于口渴,原属柴胡或有症,但此症渴而饮水则呕,乃饮停津不上承,与柴胡症的或渴完全不同,当然也不适用柴胡汤。由于脾陽衰败,胃中虚冷,还可能发生食谷者哕的变症。
得病六七日,脉浮弱,恶风寒,自是桂枝证,然桂枝证脉不迟,今兼脉迟,且手足温,椐一百八十七条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太陰”推断,当系太陽中风兼太陰虚寒,治应温中解表,方宜桂枝人参汤。医生屡用攻下,诛伐太过,以致中气大伤,土虚湿阻,进一步影响胆汁的疏泄。脾胃虚弱,受纳、运化失司,故不能食。湿邪内阻,肝胆气机不畅,故胁下满痛。木郁不达,胆汁不循常道,溢于脉外,则面目及身黄。后面的第二百七十八条阐述“太陰当发身黄,若小便自利者,不能发黄”,因小便自利,则湿有去路,不致内阻,故不能发黄。今发身黄,自然是因小便难,即小便不利,湿热不得下泄使然。“诸颈项强,皆属于湿”,故颈项强者,亦是湿邪之故。其中胁下满痛,不能食及面目身黄等胆经病证,颇与小柴胡汤证相似,但因其非胆热脾寒,而是单纯的脾虚寒湿之证,自非小柴胡汤所宜。若强与小柴胡汤,因方中有苦寒伤气的柴胡、黄芩,服之则戕伤脾胃,使中焦陽气虚弱更甚。大便时肛门部重坠是陽气下陷的表现。
“本渴饮水而呕者”,是饮邪内停,气不化津,津不上承的“水逆证”,宜用五苓散治疗。误用小柴胡汤,进一步损伤中陽,以致胃气虚冷,食后引动胃气上逆而哕。
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