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中医问诊:上下两口是十问关键
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2023.05.04 河南

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'十问歌'始见于《景岳全书·传忠录·十问篇》:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见,见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。

后见于清·陈修园的《医学实在易·问证诗》:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

问诊是医生在病人自诉病情后对病人或其家属进行有目的地查询病情之过程。《灵枢·师传篇》早就提出“临病人问所便”,经后世医家发展补充,不断充实,问诊便成为四诊的重要组成部分之一。

问诊的目的在于收集与辨证论治有关的资料,必须重点询问。刻下症是问诊中的要点,是辨证的主要依据。《十问篇》言简意赅,成为后世问诊的主要内容。

脾主运化,胃主受纳,互为表里,开窍于口,为后天之本。“有胃则生,无胃则死”是诊病大纲。脾胃的盛衰虚实必将导致饮食口味的变化;肾藏精而主骨,兼司二便,为先天之本。二便的变化也能如实反映肾的阴阳盛衰,所以十问中尤应注重上下两口的各种变化,通过问诊收集与辨证相关的重要资料,是十问的关键。

问饮食口味:

问饮食口味是诊断学术语。为问诊内容之一。问饮食口味的变化情况,可以了解脾胃功能,判断疾病性质及预后。

《景岳全书》:'病由外感而饮食不断者,知其邪未及脏,而恶食不恶食可知;病因内伤而饮食变常者,须辨其味有喜恶,而爱冷爱热可知。'饮食喜热多属寒,饮食喜寒多属热。病仍能食,胃气尚存,预后较好;病不能食,胃气虚弱,预后欠佳。食后痞胀,为胃气不降,脾气不运。厌食而频作嗳气,为胃肠积滞;食多而易胀,为胃强脾弱。多食易饥,形反消瘦,为胃火内炽,属中消病。嗜食生米异物,多属虫积。久病有胃气则生,无胃气则危重。口苦多属热;口咸多属寒,或肾虚火上乘;口淡多属虚;口酸为伤食;口甜多属脾湿热;口臭多属胃火过盛,或消化不良。

口渴引饮为热,渴不欲饮为寒,渴不多饮是湿遏热伏,但欲漱水不欲咽是血热有瘀;

病中食量渐增是胃气渐复,病中食量渐减是脾胃气虚,得食则安多为虚证,得食更甚多为实证,外感减食多为气滞,内伤减食多为气虚,消谷善饥是胃火过旺,饥而不食是脾阴已伤;

口酸是肝热,口苦是胆热,口辛是肺热,口甜是脾热,口咸是肾热,口淡是水气不化。

问二便:大便秘结难解,稠黏臭秽或夹有脓血,伴有实热脉证的,多属实热证。

排便次数多,暴迫下注,热结旁流,里急后重,伴有腹痛、肛门灼热,便后稍舒的,多属大肠实热或湿热证。大便稀溏,完谷不化,色淡白,带腥气,或滑泄不禁,腹无痛苦,便后不适,或秘结而腹无胀痛,脉弱舌淡的,多属脾肾虚寒证。

大便色黑如柏油样的,多属胃肠内出血、瘀血;紫色如酱的,多属湿热。

久病或老年人经常便秘的,多因血燥津枯。

大便先干后溏的,多因中气不足。

问小便应了解其颜色、尿量、次数和排尿时有无异常感觉。

黄赤短少的属热或湿热,清白而长的属寒,尿清次数增多,或排尿失禁,或老年体弱夜尿多的,多属肾气虚。尿频、尿急、尿痛、尿血,可因湿热或淋证所致。《景岳全书·传忠录》:“二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨其寒热虚实。”

便秘兼潮热口渴、腹部硬满是热证、实证;便秘兼血燥津枯、气血亏损是虚证;便秘兼面白脉迟、渴喜热饮是冷秘;便溏、肛门灼热、粪气腐臭是热滞;便溏、腹痛肢冷、舌白口淡是里寒;大便先硬后溏是脾虚;五更泄泻是肾虚;下利脓血、里急后重是痢疾。

溲多清长是阳虚;渴饮多尿是消渴;夜尿频多是肾虚;小便短少是热伤津液;尿少而肿是脾虚湿阻;尿频短赤是下焦湿热;尿频澄清是下焦虚寒;尿频涩少是阴虚内热;尿涩而痛,或有出血、砂石为血淋、石淋;小便自遗是下焦虚寒;小便癃闭、腹痛呕逆是下焦蓄热;肢冷脉迟是阳气虚衰。

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