患者类型
√ 合并房颤需要联合口服抗凝药的患者
√ 心衰患者
√ 卒中患者
√ 呼吸困难患者
出血与缺血风险评估
GRACE 风险评分
项目得分
年龄： 50-59 岁41
心率： 70-89（次/min）9
动脉收缩压： 140-159 mmHg24
肌酐水平： 0.40-0.79 mg/dL4
Killip评级： Class459
心肌酶水平升高：是0
ST段变化：是28
入院时心脏骤停：否0
得分：高危（165分）
CRUSADE 风险评分
项目得分
红细胞比容：37-39.9%2
血肌酐清除率：60-90 Ml/min17
收缩压：121-180 mmHg1
心率：81-90 次/min3
性别：女8
是否心力衰竭：否7
既往血管疾病：是6
糖尿病：是6
得分：高危（50分）
本病例抗血小板策略的重点
● 房颤患者、机械瓣膜置入术后患者、VTE患者是长期口服抗凝药物人群，在这类人群合并ACS等疾病时需联用抗血小板药物；
● 新型P2Y12受体抑制剂较氯吡格雷在三联抗栓中显著增加出血风险；
● 氯吡格雷是现有指南唯一推荐可与OAC、阿司匹林三联，与OAC二联的P2Y12受体抑制剂；
● 心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件；
● ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗；
● 既往卒中史的ACS患者缺血风险高，应积极抗血小板治疗；
● 抗血小板治疗易引发既往卒中史ACS患者出血风险，既往卒中史是颅内出血的危险因子，因此出血尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战；
● 相比阿司匹林和新型P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷疗效和安全性更具优势，是ACS合并卒中患者抗血小板治疗的合理选择。
援引指南或证据
● 2016 ESC房颤指南对联合抗栓药物治疗的选择：对于需要接受抗凝治疗的房颤患者在ACS发作后，短期的三联抗栓是合理的。根据出血风险高低选择抗栓治疗方案及治疗时间。具有卒中风险的房颤患者，机械瓣膜置入术后的患者和具有近期或复发性深静脉血栓形成或肺栓塞的患者应当在支架置入期间和之后继续服用OAC通常情况下，短期的三联抗栓（OAC，阿司匹林，氯吡格雷）是值得推荐的，接着以二联（OAC+一种抗血小板药）维持治疗一段时间。
● 2016 ESC房颤指南：在二联和三联抗栓中均推荐氯吡格雷，且强调避免使用替格瑞洛；对于三联抗栓，应尽量减少治疗时间，并且平衡出血与缺血风险；OAC+氯吡格雷（75 mg/d）在有些病人中可以代替三联抗栓。
● 格瑞洛临床应用中国专家共识及替格瑞洛临床应用专家共识建议：目前缺乏替格瑞洛与口服抗凝药物联合使用的证据，因此暂不推荐替格瑞洛与口服抗凝药物联用。
● Sino-Grace研究中出血的危险因素
病史资料（女，56岁）
就诊时间： 2017年9月12日。
主诉： 间断胸闷、胸痛半年，加重伴气喘1个月。
现病史： 患者缘于半年前，每于活动后出现胸闷胸痛，呈紧缩感，每次发作持续约数分钟至10分钟左右，伴出汗，经休息后，症状可逐渐缓解，无明显胸痛及肩背部放射性疼痛，无恶心、呕吐、反酸、烧心等症，无头晕、头痛等不适。2个月前患者无明显诱因出现剧烈胸痛，伴大汗，含服“单硝酸异山梨酯”后自诉10分钟左右疼痛缓解。间断口服“阿司匹林肠溶片”100 mg每日一次；辛伐他汀片10 mg每日一次等；效果不理想，仍间断有胸闷胸痛发作。近1个月患者胸闷、胸痛发作频繁，伴气喘明显，夜间不能平卧，有夜间憋醒，坐起后气喘稍减轻，于今日为进一步诊治来我院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科住院治疗。
危险因素： 冠心病合并风心病、房颤、糖尿病、脑梗死。
转科时体格检查： 体温36.1℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压141/100 mmHg。一般状态尚可，神清语明，查体合作，口唇无苍白，双下肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音。心律89次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音，无心包摩擦音。腹平坦无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢指凹性浮肿，无静脉曲张。
实验室检查： NT-proBNP：3612.85 pg/ml，肌钙蛋白小于0.1 ng/ml，空腹血糖8.07 mmol/L，尿酸435 μmol/L。
入院心电图： 1. 快速心房颤动。2. V1-V4病理型Q波。3. ST-T改变。
彩色超声诊断报告： 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度）并关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），左心增大，心功能减低射血分数：38%，心包积液（微量）。
术前用药情况： 阿司匹林300 mg；氯吡格雷300 mg。
手术过程
LAD近段90%狭窄，中段100%闭塞，D1近端90%狭窄，TIMI血流0级，LCX远端90%局限性狭窄，TIMI血流3级，RCA中段60%狭窄；左室后支100%闭塞。TIMI血流0级。
随访结果
术后给药情况： 氯吡格雷 75 mg qd。
随访结果： 胸闷胸痛较前改善，无气喘，继续口服药物治疗。
病例总结
本例患者女性，冠心病合并风心病、房颤、糖尿病、卒中，其缺血风险和出血风险均高，针对此类患者临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板药物的选择，相比于新型P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷疗效和安全性更有优势，且不增加这类患者大出血和危及生命的出血。
用药体会
1. 2016 ESC房颤指南：在二联和三联抗栓中均推荐氯吡格雷，且强调避免使用替格瑞洛，对于三联抗栓，应尽量减少治疗时间，并且平衡出血与缺血风险。OAC+氯吡格雷在有些患者中可以代替三联抗栓。
2. PLUTO-CHF研究显示：与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的抗血小板活性。
3. 抗血小板治疗易引发既往卒中史ACS患者出血风险，既往卒中史是颅内出血的危险因子，因此出血尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战。
用药体会
老年患者中，氯吡格雷具有良好的疗效，安全性更高。
医院介绍
邢台矿业集团总医院内科三病区，系以老年病为基础、以诊治心血管病和糖尿病为专业特色的科室，科室医生曾多次在中国人民解放军总医院、北京安贞医院，北京大学第一医院、河北医科大学第二附属医院等多家医院进修深造，科内正高职称2名、副高职称2名、中级职称6名、硕士5名、高素质护理人员12名，是一支技术力量雄厚、服务快捷、勇于奉献、团结协作的医疗团队。病区是邢台市现代化和智能化最好的病房，设有重症监护室、三人间、双人间、单人间、示教室、慢病宣教室、糖尿病实验室。有多功能监测系统、除颤仪，心电图机、快速心肌标记物测定、胰岛素泵、动态血糖仪、糖化血红蛋白检测、激光治疗仪、空气波治疗仪、微量泵等设备。
医师介绍
张文，邢台矿业集团总医院内三科副主任医师，毕业于河北医科大学，2012年在北京安贞医院心内科进修学习。多次参加国际长城心血管会议及短期学术培训、擅长冠心病介入治疗、能熟练处理急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常、重症高血压等心脏急重症、发表核心期刊论文3篇。
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