患者资料：杨某某，男，43岁，农民，于2020年03月01日就诊。
主诉：全身皮肤瘙痒溃破3年余。
现病史：患者胸腹部及四肢皮肤瘙痒、溃破3年余，头面及手足裸露部位无皮疹，曾到多家医院诊治和口服“清热解毒”药物，外用多种软膏，痒疹时多时少，从未间断。由亲友带来诊治，症见：面色晦暗，胸腹部、背部、大腿散在多个溃破点伴有瘙痒，大小约1cm，边界清楚，无黏连，色暗红，有血迹，瘢痕愈合后，色素沉着，呈暗褐色。平素怕冷，大便稀，不成形，无口干，不欲饮水；纳眠可。
既往史：既往体健。长期饮酒，每次饮白酒约200ml，抽烟20年，每日20支。
体格检查：舌质淡胖边有齿痕，舌苔白腻，寸脉浮，尺脉沉取无力。
西医诊断：结节性痒疹？
中医诊断：湿疮病（寒湿阻滞，营卫失和，太少两感）。
治法：温阳散寒，通络除湿；调和营卫，太少两解。
方药：四逆汤合桂枝汤、麻黄附子细辛汤。
组方：
淡附片（免煎）6包、干姜15g、炙甘草10g、桂枝15g、炒白芍15g、大枣10g、麻黄9g、川芎10g、佛手15g、厚朴15g、防风15g、细辛5g、炒白术15g、杏仁15g、炒苍术15g、刺蒺藜15g；7剂。
用法：2日一剂，分三次口服，每次取煮沸药汁200ml冲服淡附片免煎剂1包（每包合原药6g）。
复诊：3月26日，患者诉服用上方2剂后，出现皮疹增多，剧烈瘙痒，手掌和背部瘙痒尤其明显，甚至需要到地面或依靠树木摩擦以止痒，自认为是药物起“追毒”作用，仍坚持服药，至第五剂服完后，疹停痒止，无新发皮疹，连续服至第七剂，疮疡结痂，无特殊不适。观察至今日无新发皮疹。进城赶集，特来感谢，并要求巩固疗效。症见：皮损全部瘢痕愈合，痂已脱漏，无新发，舌质淡红，苔转薄白，尺脉较前有力，于前方中加入木香10g调理脾胃，5剂，巩固疗效。半年后随访无复发。
按语：
1.《黄帝内经》：“诸痛痒疮，皆属于心”，张介宾注云：“热甚则疮疡痛，热微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”。患者因皮肤瘙痒溃破就诊，有火热之象，然长期服用寒凉药物，重伤阳气，症见：面色晦暗，疹色暗红，平素怕冷，大便稀，不成形，无口干，不欲饮水，舌质淡胖边有齿痕，舌苔白腻，寸脉浮，尺脉沉取无力，患者所现之火非壮火，实则是离位之相火（少火）。《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不痛，不痛则卫气归之，不得复反，故痛肿”。治疗中谨守病机，抓住阳虚本质，以四逆散合桂枝汤、麻黄附子细辛汤，温阳散寒、通络除湿、调和营卫，故能治愈。
2.本例患者服药2剂后出现，皮肤症状加重，属于扶阳法治疗中的排病反应，而非副作用，是治疗过程中的正常现象。服药后阳气回升，脏腑有能力排除废物，通过皮肤将废物排除。
3.如何判断患者是排病反应，还是病情加重呢？需要医生细心思辨，常见的排病反应有：头晕、头疼、耳鸣、腹泻、呕吐等，或原有症状一过性加重。产生反应时，如果患者无明显疲劳感，全身状况向好的方向发展，即是排病反应，反之则不是排病反应。患者出现排病反应，医生需要耐心有效地进行沟通，消除患者疑虑，继续治疗，方能达到效果。
本文作者：马敬彪
永平县中医医院副院长兼老年病科主任，中医内科副主任医师，首届“云南健康卫士”，全国中医临床特色技术传承骨干人才，研习云南吴氏扶阳学术流派、云南姚氏妇科流派、龙砂医学流派。
擅长：药物治疗内科、妇科疾病，杂病，针灸治疗疼痛性疾病。
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