患者资料:杨某某,男,43岁,农民,于2020年03月01日就诊。
主诉:全身皮肤瘙痒溃破3年余。
现病史:患者胸腹部及四肢皮肤瘙痒、溃破3年余,头面及手足裸露部位无皮疹,曾到多家医院诊治和口服“清热解毒”药物,外用多种软膏,痒疹时多时少,从未间断。由亲友带来诊治,症见:面色晦暗,胸腹部、背部、大腿散在多个溃破点伴有瘙痒,大小约1cm,边界清楚,无黏连,色暗红,有血迹,瘢痕愈合后,色素沉着,呈暗褐色。平素怕冷,大便稀,不成形,无口干,不欲饮水;纳眠可。
既往史:既往体健。长期饮酒,每次饮白酒约200ml,抽烟20年,每日20支。
体格检查:舌质淡胖边有齿痕,舌苔白腻,寸脉浮,尺脉沉取无力。
西医诊断:结节性痒疹?
中医诊断:湿疮病(寒湿阻滞,营卫失和,太少两感)。
治法:温阳散寒,通络除湿;调和营卫,太少两解。
方药:四逆汤合桂枝汤、麻黄附子细辛汤。
组方:
淡附片(免煎)6包、干姜15g、炙甘草10g、桂枝15g、炒白芍15g、大枣10g、麻黄9g、川芎10g、佛手15g、厚朴15g、防风15g、细辛5g、炒白术15g、杏仁15g、炒苍术15g、刺蒺藜15g;7剂。
用法:2日一剂,分三次口服,每次取煮沸药汁200ml冲服淡附片免煎剂1包(每包合原药6g)。
复诊:3月26日,患者诉服用上方2剂后,出现皮疹增多,剧烈瘙痒,手掌和背部瘙痒尤其明显,甚至需要到地面或依靠树木摩擦以止痒,自认为是药物起“追毒”作用,仍坚持服药,至第五剂服完后,疹停痒止,无新发皮疹,连续服至第七剂,疮疡结痂,无特殊不适。观察至今日无新发皮疹。进城赶集,特来感谢,并要求巩固疗效。症见:皮损全部瘢痕愈合,痂已脱漏,无新发,舌质淡红,苔转薄白,尺脉较前有力,于前方中加入木香10g调理脾胃,5剂,巩固疗效。半年后随访无复发。
按语:
1.《黄帝内经》:“诸痛痒疮,皆属于心”,张介宾注云:“热甚则疮疡痛,热微则疮痒,心属火,其化热,故疮疡皆属于心也”。患者因皮肤瘙痒溃破就诊,有火热之象,然长期服用寒凉药物,重伤阳气,症见:面色晦暗,疹色暗红,平素怕冷,大便稀,不成形,无口干,不欲饮水,舌质淡胖边有齿痕,舌苔白腻,寸脉浮,尺脉沉取无力,患者所现之火非壮火,实则是离位之相火(少火)。《灵枢·痈疽》:“寒邪客于经脉之中则血泣,血泣则不痛,不痛则卫气归之,不得复反,故痛肿”。治疗中谨守病机,抓住阳虚本质,以四逆散合桂枝汤、麻黄附子细辛汤,温阳散寒、通络除湿、调和营卫,故能治愈。
2.本例患者服药2剂后出现,皮肤症状加重,属于扶阳法治疗中的排病反应,而非副作用,是治疗过程中的正常现象。服药后阳气回升,脏腑有能力排除废物,通过皮肤将废物排除。
3.如何判断患者是排病反应,还是病情加重呢?需要医生细心思辨,常见的排病反应有:头晕、头疼、耳鸣、腹泻、呕吐等,或原有症状一过性加重。产生反应时,如果患者无明显疲劳感,全身状况向好的方向发展,即是排病反应,反之则不是排病反应。患者出现排病反应,医生需要耐心有效地进行沟通,消除患者疑虑,继续治疗,方能达到效果。
本文作者:马敬彪
永平县中医医院副院长兼老年病科主任,中医内科副主任医师,首届“云南健康卫士”,全国中医临床特色技术传承骨干人才,研习云南吴氏扶阳学术流派、云南姚氏妇科流派、龙砂医学流派。
擅长:药物治疗内科、妇科疾病,杂病,针灸治疗疼痛性疾病。
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责任编辑丨马春丽
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