┃来源:哏都财商教练
4月7日,国务院召开常务会议,确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施。医保政策的变动,与每个人的切身利益都是息息相关。新闻稿写得简洁而专业,网上也有很多评论。作为社会保障专业的硕士,曾在社保中心工作多年的笔者,对于这次政策变动给大家做出最易懂的解读。与我们最相关的共有以下三大变化:
变化一:普通门诊可报销,比例为50%及以上
我国的基本医保建立之初,是以保大病,保住院为原则。解决看不起病,一场大病就贫困的问题。
而对于门诊疾病的保障,各地区的情况有显著不同。以天津为例,门诊分普通门诊和门诊特殊病两种。普通门诊起付线为800元,上限为7500元,报销比例根据医院级别不同而不同,三级医院为50%左右,而门诊特殊病,包括癌症放化疗,糖尿病,肺心病,红斑狼疮,血友病,肾透析等疾病,患者经过登记之后,可以选择一、二、三级医院各一家。门特登记之后,报销比例和上限就与住院一致,在职职工报销80%,退休职工报销90%,年度上限45万。
而在某些地区,普通门诊看病的报销几乎没有,部分慢性病,门特病的报销比例和上限也比较低。
而随着医学技术的发展,很多疾病逐渐可以控制为慢性病,需要在门诊长期开药及复查。例如肺癌,很多患者需要长期靶向药物治疗及复查,均可以在门诊完成。如果门诊不能报销,则患者的经济压力就比较大。
而本次会议确定,逐步将对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入基金报销范围,报销比例从50%起步,退休人员的比例可能会更高。
这样的改革之后,很有可能以后就没有疾病病种限制,而根据门诊花费的费用来进行相关报销。门诊个人负担费用大的疾病,都有希望纳入报销范围。而当各地区门诊疾病都可以报销之后,异地门诊联网实时结算也就有希望尽快实现。将大大减轻门诊看病负担,且方便异地门诊看病。比如父母退休后投奔子女,与子女在同一城市生活这种情况,就会大大方便了。
变化二:医保卡账户余额将变化
职工医保账户,是由个人缴费和单位缴费组成。以天津市为例,医疗保险的缴费比例为12%,其中单位缴费10%,职工个人缴费2%。个人缴费的2%全部进入个人账户,单位缴费中的1%进入个人账户,其余9%进入统筹基金。
而此会议确定,在职职工个人缴费计入本人账户,单位缴费全部进入统筹基金。
那么以天津市为例,如果职工的缴费基数是5000元,则改革前,每月个人账户的注入资金是150元,改革之后是100元。其余50元直接进入统筹基金。
进入个人账户的钱变少了,乍一看,是个人利益受损。但是,仔细研究,才发现是未来获益。
因为保险的本质是风险共担和风险转移,实现我为人人,人人为我的效果。医保基金的规模越大,资金越充足,抗风险能力才越强。1%的缴费,留在个人账户里,每月就是一盒药的钱。但是划转到基金里,积少成多,就能帮助更多需要帮助的人。当自己日后需要帮助时候,也能享受到更高的报销比例。
变化三:医保卡可以给家里人用了
目前情况下,大多数地方的医保卡是禁止外借的,借给父母用也是违规的。自己的医保卡只能本人就医,本人使用。而在实际当中,子女用自己的医保卡给父母买药的情况,还是屡见不鲜。尤其是父母在农村生活,子女在大城市的情况。各地医保报销比例不同,大城市明显报销比例更高一些。而这种医保卡的外借情况,也是各地医保中心稽查的重点。
而从改革方向来看,明显是堵不如疏的思路,考虑了老百姓的实际生活情况。
本次会议确定:拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的个人负担费用。
划重点:个人账户中的余额可以用,也就是说,统筹基金报销待遇是不行的。
改革之后,个人账户的费用就全都是个人缴费组成,而这个账户里的钱用于全家人看病,逻辑上也说得通。
个人账户目前的情况是年轻人、健康人用不了,老年人不够用,而个人账户使用范围扩大,有利于加强对全家的保障。
预计未来个人账户给家人用与医保卡外借行为的区别,将用系统升级的方式解决。
系统中登记自己的家庭成员信息,就医时候调用病历信息,匹配后由个人账户进行支付。而这种情况下,统筹基金报销是不能启动的。这种应用场景一般也就在给老人购买慢性病用药时候较为方便。
但需要注意的是,开放个人账户家庭共济,并不意味着每家里只需要一个人参保,其他人不参保也可以。首先,统筹基金并不共济,必须参保才能获得相应的医保报销。其次,根据目前部分地区的地方实践经验来看,一些地方明文规定,个人账户只能给参保的家人共济,如果没参保,也是无法共济的。
写在最后:
医保的最新改革政策,就是以上三点。本次改革,设置了三年的过渡期,允许各地根据自己的实际情况推进改革进程。哪个地区最先落地,我们就要拭目以待了。
医保基金是一个大的资金池,其本质就是社会共济。每一次变革,都是向着更好更合理的方向发展。
同时,基本医保的资金毕竟有限。要想在看病治疗的过程中,不担心看病费用的压力,不担心由疾病带来的收入损失等,还需要配置足够保额的商业保险。
联系客服