癫痫持续状态 (status epilepticus,SE) 是神经科常见的急危重症,其病死率、致残率高,积极、迅速、有效地控制癫痫发作是挽救患者生命、改善其预后的关键。常规抗癫痫药物 (antiepileptic drugs,AEDs) 治疗对大部分 SE 有效,但仍有部分 SE 患者不能得到有效控制,成为难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus,RSE)。
RSE 是临床医生面临的棘手难题,目前尚缺乏明确、统一的诊治指南,且国内研究较少。我们从 RSE 的定义、流行病学、病因、发病机制、诊断、治疗及预后等方面,对 RSE 的国内外最新研究现状进行综述,旨在提高临床医师对 RSE 的认识和重视。
一、RSE 的定义
RSE 尚无公认的定义,一般指经过初期足量、合理使用常规 AEDs,如苯二氮革类药物、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠等治疗不能控制的癫痫持续发作,且发作时间超过 1h 以上。
此时,最常用和有效的治疗方法是通过麻醉药物控制癫痫持续发作,如癫痫发作仍未控制且持续 24 h 以上,或发作已终止,但在减量或停用麻醉药后再次发作,即称之为超难治性癫痫持续状态 (super refractory status epilepticus,SRSE)。当持续使用麻醉药物治疗达 1 周后,癫痫发作仍不能得到完全控制,称为超长时难治性癫痫持续状态 (prolonged refractory status epilepticus,PRSE)。
RSE 最突出的特征是对常规 AEDs 难以奏效,癫痫发作超过 1h,患者内环境稳定性被严重破坏,引起弥漫性脑缺氧缺血、电解质紊乱、酸碱失衡及多脏器功能衰竭,甚至发生中枢神经系统不可逆性损伤,危及生命,存活者往往也遗留严重的后遗症。
二、RSE 的流行病学
RSE 发生率各家报道不同,占成人 SE 的 90%~44%。据统计,SE 患者中进展为 SRSE 者在 15% 以上。Hocker 等分析 63 例 RSE 患者,其中全面惊厥性癫痫持续状态 (generalized convulsive status epilepticus,GCSE) 和非惊厥性癫痫持续状态 (non-convulsive status epilepticus,NCSE) 各占 31. 7%、67. 3%。
RSE 最初多发生于 GCSE 患者中,但约 40% 的 GCSE 经麻醉药物治疗后演变为 NCSE,这或许是 RSE 中 NCSE 远比 GCSE 更为常见的原因之一。由于 RSE 尚无明确定义,故其发病率统计并不完全正确,且目前国内外尚缺乏有关 RSE 流行病学的大规模调查。
三、RSE 的病因
大部分 RSE 属于症状性 SE,明确 RSE 的病因对于其治疗和预后至关重要。34% - 60% 的 RSE 患者既往有癫痫病史,其促发因素主要为不规范使用 AEDs(包括用药时间不合理、频繁换药、随意停药等)、全身各系统感染或代谢紊乱等诱发;引起既往无癫痫病史者 RSE 的主要病因包括中枢神经系统感染、中毒、代谢性疾病、免疫性疾病、内分泌疾病、急性脑血管病、缺氧性脑病、头颅外伤、肿瘤等。
Novy 等关于 RSE 的前瞻性研究发现,大面积卒中、急性重症中枢神经系统感染、快速进展的颅内恶性肿瘤等潜在致死性病因在 RSE 患者中较常见,且与 RSE 发生和预后具有显著相关性。
四、RSE 的发病机制
RSE 发病机制的研究多局限于动物实验,目前尚未定论,可能与 y- 氨基丁酸 (GABA) 受体结构改变或 GABA 受体介导的神经递质缺乏、谷氨酸过量释放、耐药基因激活及 N- 甲基 -D- 天冬氨酸 (NMDA) 受体活性增加等有关。
RSE 对苯二氮革类等药物耐药是由于持续癫痫活动改变了 GABA 型受体的结构和功能;过量释放的谷氨酸作用于 NMDA 型受体和离子通道,使突触过度兴奋,导致癫痫持续发作;SE 能够诱导血脑屏障中 P- 糖蛋白等多药耐药转运体的过度表达,减少脑中 P- 糖蛋白底物(如苯妥英钠、苯巴比妥等)的浓度,从而降低了 AEDs 疗效;Naylor 等研究发现,癫痫反复发作可使 NMDA 型受体从神经元胞内移至细胞表面,且活性增加 38%,这可能是 SE 进展为 RSE 的另一个重要的病理基础。
五、RSE 的诊断
RSE 以反复长时间发作及对常规 AEDs 耐药为特征。在 GCSE 早期,患者表现为明显的强直、阵挛或强直一阵挛发作活动;随后临床症状逐渐轻微,仅表现为面部、手或足等局部肌阵挛,或眼球跳动等;当发作持续足够长时间后,所有运动症状都会消失,而脑电图仍显示持续性癫痫样放电,即转变为电惊厥性发作或 NCSE。
GCSE 根据临床表现即可诊断,通常不需要有典型的脑电图表现;而 NCSE 由于表现形式多样,无明显抽搐等表现,且可由 GCSE 演变而来,故诊断比较困难,极有可能被误诊或漏诊,必须依靠持续脑电图监测才能诊断。在一项对神经科重症监护病房中患者的筛查研究中,持续脑电图记录到癫痫样放电者占 27%,而常规脑电图仅记录到 11%。
六、RSE 的治疗
RSE 是临床危重症,其预后不仅与病因有关,也与癫痫发作持续时间密切相关。因此,RSE 治疗目标以尽早终止临床癫痫发作和脑部异常放电为第一原则;同时应积极寻找病因,及时治疗原发病;防治并发症;发作停止后应采取有效措施防止复发。
(一)一般治疗
RSE 常危及患者生命,有条件者应立即转至神经重症监护室治疗。保持呼吸道通畅,进行血流动力学监护及持续脑电图监测,维持内环境稳定,注意药物不良反应等。
(二)终止发作
Shorvon 等提出 SE 阶段性治疗的概念,包括四阶段:早期 SE(发作 <30 min),推荐使用苯二氮革类药物;明确 SE(发作 30 min 至 2h),推荐使用静脉 AEDs;RSE(发作>2h),推荐使用麻醉药物;SRSE,推荐药物、物理疗法、手术等综合治疗。Rossetti 和 Lowenstein 则将 SE 分为 3 个阶段:SE 前期与早期(发作 5-30 min),推荐使用苯二氮革类药物和 AEDs; SE 进行期和 RSE 早期 (发作 30 min 至 48 h),推荐使用麻醉药物和 AEDs;RSE 晚期(发作 >48 h),需采用多种方式综合治疗。
虽然分期上各有不同,但治疗原则一致,即采用渐进性序贯疗法(图 1)。RSE 早期主要根据其临床发作形式选择治疗方案。GCSE 对全身各系统损害极大,而 NCSE 则较轻,且麻醉药物本身存在低血压、免疫抑制及呼吸衰竭等风险,因此,难治性 GCSE - 经诊断应积极选用麻醉药物控制发作;而难治性 NCSE 则需要仔细权衡麻醉药物的利弊,避免盲目使用,故建议首先进一步抗癫痫治疗,效果不佳者再考虑使用麻醉药物。
当 RSE 进展为 SRSE 时,应继续行麻醉药物治疗,同时联合新型 AEDs 抗癫痫治疗,有明确病因者可根据病因选择相应治疗;如仍未完全控制,甚至发展为 PRSE,则可考虑选用生酮饮食、物理及手术等非药物治疗。
1.麻醉药物治疗:(l) 麻醉药物的选择:最常用和有效的 RSE 治疗方法是在呼吸循环和脑电图支持下,持续静脉使用常规麻醉药物,包括巴比妥类药物(戊巴比妥或硫喷妥钠)、非巴比妥类药物(咪达唑仑或丙泊酚)。戊巴比妥曾作为治疗 RSE 的标准药物,但其不良反应极为明显,用药时必须行机械辅助呼吸。
咪达唑仑起效较快,对呼吸和心血管系统的抑制作用弱,有代替戊巴比妥的趋势,可作为治疗 RSE 的一线药物,但其作用时间短,复发率较高。Fernandez 等研究显示:咪达唑仑高剂量治疗组 (每小时 0.4mg/kg) 停药后复发率及最终病死率均低于低剂量治疗组(每小时 0.2 mg/kg),故可考虑高剂量给药等来降低其停药后复发率。
丙泊酚具有良好药代动力学特点和心血管耐受性,但会出现低血压和丙泊酚注射综合征 (propofol infusionsyndrome,PRIS)。PRIS 较少见,常表现为严重的代谢性酸中毒、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、难治性心力衰竭及高脂血症等,多发生于高剂量(每小时>5 mg/kg)或长时间(>48 h) 输注患者,故应尽量避免;联合苯二氮革类药物治疗可减少丙泊酚所需剂量,从而降低 PRIS 发生的风险。
Claassen 等一项 meta 分析显示:RSE 患者分别经戊巴比妥、丙泊酚或咪达唑仑治疗后,三者最终控制发作的疗效、病死率和遗留的功能缺失无明显差异,但戊巴比妥治疗组低血压的发生率高于后两者。Rossetti 等通过单中心回顾性研究发现,单用或联用各种麻醉药物控制 RSE 时,预后并没有任何差异。
随后,Rossetti 等又进行了一项评估丙泊酚和戊巴比妥疗效的多中心单盲试验,发现经戊巴比妥治疗后明显延长了机械辅助呼吸的时间,而患者遗留的功能缺失和病死率在这两种药物治疗组间类似。因此,具体使用何种常规麻醉药物控制癫痫持续发作,目前国内外尚没有统一的规范指南,可以根据药物的药理作用和不良反应,结合患者自身具体情况加以选择。
氯胺酮作为 NMDA 受体拮抗剂,具有强大的抗癫痫作用和神经保护作用,且不易发生低血压,可作为治疗 RSE 的良好辅助药物,尤其在常规麻醉药物治疗无效时。近来一项多中心回顾性研究显示,经氯胺酮治疗后癫痫发作得到持久控制的 RSE 患者占 32%,其中最终通过氯胺酮控制发作者占 12% 。但氯胺酮用于治疗 RSE 还缺乏大量有效的临床证据和严格的随机对照研究,故不能作为控制 RSE 的一线药物。
吸人性麻醉药不仅疗效好、作用迅速,还能够根据脑电图调整药物剂量,常规麻醉药物治疗 RSE 无效时,亦可考虑选用,但停药后复发率较高。维持呼气末异氟烷和地氟烷浓度为 1. 2% -5. 0%,能够在数分钟内终止癫痫发作,并使脑电图产生爆发抑制。Fugate 等用异氟烷治疗 7 例 RSE 患者 10 d 时,2 例患者 MRI 提示 T2 异常信号影,因而吸人性麻醉药的具体疗效仍有待进一步研究。
然而,Sutter 等将 171 例 RSE 患者分为麻醉药物治疗组和非麻醉药物治疗组,发现两组之间控制发作的疗效并无差异,且前者感染发生率和病死率增加。因此,麻醉药物治疗对 RSE 的疗效并不确切,仍有待大规模随机对照研究证实。
(2) 判断麻醉药物疗效和停药的指征:临床上常通过患者临床症状及脑电图表现来判断麻醉药物的疗效,且脑电图表现可能是唯一可靠的标准,故通常需要行持续脑电图监测。
Claassen 等对 193 例 RSE 患者进行系统回顾,以脑电图背景抑制为治疗目标时,复发率仅为 4%,而以临床癫痫发作消失为治疗目标时,复发率高达 53%,认为药物治疗 RSE 达脑电图背景抑制可能更有效,但达到这一治疗目标时则伴有高发的低血压风险,且治疗后的病死率并无明显降低;而近来一项研究显示,RSE 预后与脑电图背景抑制的程度关系并不密切。但在 Hocker 等研究显示,用药达到脑电图爆发抑制或等电位背景抑制与 RSE 的不良预后有相关性。
因此,治疗后脑电图是应恢复到脑电图背景完全抑制(等电位脑电图)或部分抑制(爆发抑制),还是达到痫性发作消除即可,目前尚未明确,临床上通常以脑电图爆发抑制作为麻醉药物治疗目标。此外,脑电双频指数监测作为判断监测麻醉深度较为准确的一种方法,能够更好地判断麻醉药物的疗效,有代替持续脑电图的趋势。
Musialowicz 等对 10 例接受丙泊酚治疗的 RSE 患者同时进行持续脑电图和脑电双频指数监测,发现两者具有很好的相关性(当脑电双频指数值达 30 时,脑电图同时出现爆发抑制),其敏感度和特异度分别达 gg% 和 98%。
应用麻醉药物治疗 RSE 时,减药直至停药的指征尚缺乏临床和实验室数据支持,故应权衡利弊。建议应用麻醉药物治疗期达 24 h 或癫痫发作控制后 12 h 内可考虑逐渐减量至停药,但如发作仍未控制或停药后复发,即发展为 SRSE 时,应考虑反复行麻醉药物治疗,且随着发作持续时间的延长,每次麻醉药物治疗期应逐渐延长。
2.新型 AEDs 抗癫痫治疗:RSE 的定义尚有待明确,现主要包含对 AEDs 耐药性和发作时间依赖性两个基本特点,其中耐药性主要是对常规 AEDs 耐药,随着新型 AEDs 不断问世,对新型 AEDs 耐药性也许以后将纳入其中,以规范诊疗程序。
但目前无论是何种 RSE,在进行麻醉药物治疗时,应积极联用抗癫痫作用强且较少引起镇静和呼吸抑制的新型 AEDs,如左乙拉西坦、托吡酯、拉科酰胺等。Ferlisi 和 Shorvon 提出了 RSE 治疗中 AEDs 的选用原则。Moddel 等曾用左乙拉西坦治疗 36 例对多种 AEDs 耐药的 RSE 患者,69% 癫痫发作得到控制。
Stojanova 和 Rossetti 用托吡酯治疗 11 例 RSE 患者,2 例癫痫发作得到控制,2 例在与其他 AEDs 联用后发作得到控制,且其在 NCSE 中疗效高于 GCSE。在 Sutter 等评估拉科酰胺安全性和疗效的研究中,91% 接受拉科酰胺治疗的 RSE 患者癫痫发作得到控制。
3.其他药物治疗:除了麻醉药物和新型 AEDs,也可针对 RSE 病理生理机制进行治疗,如维拉帕米作为 P- 糖蛋白抑制剂,能够增加 AEDs 在脑组织中的浓度,Schmitt 等报道了 1 例 RSE 患者经麻醉药物治疗达脑电图爆发抑制后癫痫持续发作,随后经口服维拉帕米数日后终止。
Visser 等报道了 2 例临床表现为 RSE 的线粒体脑肌病患者,经静脉滴注硫酸镁阻断 NMDA 受体来终止发作。此外,随着对抗体及炎症相关性 RSE 的不断认识,免疫抑制治疗应用越来越广泛,Quek 等对 32 例 RSE 患者使用免疫抑制治疗,81% 的患者疗效显著,其中 18 例癫痫发作完全控制。
4.非药物治疗:对于常规药物治疗无效的 RSE,即发展为 SRSE 或 PRSE,可考虑非药物治疗手段辅助或替代,包括生酮饮食、物理治疗和手术治疗。生酮饮食对 RSE 有一定的疗效,尤其是儿童。Strzelczyk 等首次报道了 1 例胃肠动力障碍的成人 SRSE 患者经完全肠外生酮饮食治疗后发作得到控制。
物理治疗包括低温、电休克等,Corry 等报道了 4 例 RSE 患者,最终经低温辅助治疗后发作得到控制,其中 2 例死亡,但低温治疗并非直接原因;Kamel 等用电休克辅助治疗 3 例 RSE 患者,2 例发作得到控制,且预后良好。常用的手术治疗方案包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激、反复经颅磁刺激、胼胝体完全切开术等。
但非药物治疗 RSE 的临床应用并不广泛,仅限于病例报道和小样本分析,还有待更多的动物和临床试验评估其有效性和安全性。
(三)病因和并发症治疗
RSE 经明确诊断后,在积极控制癫痫发作的同时,应尽快确定相关病因,及时进行针对性治疗。RSE 不仅可造成脑损伤,还可影响全身各重要脏器的功能,出现相应的并发症。全身并发症不仅可以加重 RSE,也是造成患者预后不佳和死亡的重要原因。随着癫痫发作终止及病因去除,RSE 急性并发症经对症治疗后可缓解,而 RSE 潜在并发症需要适时监护和特定治疗。
(四)防止反复发作
RSE 患者在癫痫发作控制后,一般应继续以长效 AEDs 维持治疗,以防复发。但癫痫发作控制后是否需长期口服 AEDs 治疗,还应根据具体情况而定,主要取决于原发病。
七、RSE 的预后
RSE 患者预后与原发病的病理生理改变及治疗效果直接相关,同时也受发病年龄、发作类型、发作持续时间等因素的影响。RSE 短期病死率为 16% -39%,是非 RSE 病死率的 3 倍。同时,存活者也常遗留神经系统后遗症,尤其是 GCSE 患者。
Hocker 等研究显示,RSE 在院患者病死率为 31. 75%,出院患者中预后不佳者占 76. 19%。Ferlisi 和 Shorvon 对接受不同治疗的 596 例 RSE 患者进行长期随访,其中 35% 死亡,13% 遗留重度神经功能缺损,13% 遗留轻度神经功能缺损,4% 不确定是否遗留神经功能缺损,35% 神经功能恢复基线水平。Novy 等研究显示,21% 的 RSE 患者神经功能可恢复至基线水平,而非 RSE 患者可达 63%,且 RSE 存活者对紧急康复设施的需求是非 RSE 的 2 倍(82% 与 35%)。
但也有 RSE 预后良好的病例报道,包括 PRSE 患者,Kilbride 等对 63 例 PRSE 患者进行随访,66% 患者康复出院,22% 预后良好(改良 Rankin 量表评分≤3),10% 尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活(改良 Rankin 量表评分 =1)。但总体来说,RSE 预后不佳,致残率、病死率高。
八、展望
目前国内外关于 RSE 的研究,不论在流行病学还是临床特点上都在不断深入,通过动物模型的建立,人们对 RSE 有关病理机制有了一定了解,也在基础实验中探索到新的分子机制和新的治疗靶点,但到临床应用仍有很大距离。关于 RSE 诊疗方面虽有不少研究,但目前尚缺少明确、有效、统一的方案,更缺乏相应的临床指南,希望能有更多大规模、多中心研究,以期为临床医师提供更完善的 RSE 诊疗模式。
文章摘自《中华神经科杂志》2014 年 5 月第 47 卷第 5 期 P346~350
文章作者:闻芳 张燕芳 狄晴
编辑: journal003
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