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患者,女,70岁,因“发热腹痛50天,伴头痛8天”

病史特点:

患者,女,70 岁,因“发热腹痛 50 天,伴头痛 8 天”

患者 50 天前进食后出现左上腹部疼痛,呈持续性隐痛,伴腹胀,自觉发冷(具体体温不详),无恶心呕吐,无腹泻,就诊于当地卫生院予以输液治疗(具体用药及时间不详),患者症状未见明显好转,45 天前患者感觉腹痛腹胀较前加重,至玉山县人民医院就诊,查“血常规:CBC7.3*10^9/L,Plt57*10^9/L, 泌尿系 B 超提示左肾结石,右肾囊肿”,给予口服药物对症治疗(具体不详)后患者未见明显好转,遂于县人民医院住院治疗,住院期间患者腹胀腹痛较前好转,住院后 2 天出现发热,最高体温 39 度,无畏寒寒战,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无皮疹关节酸痛,予以查“血培养藤黄微球菌,腹部 MRI 增强 1、肝脾体积中重度增大,2、脾脏多发结节影,考虑转移瘤 3、右肾囊肿 4、左侧胸腔积液”,诊断为“发热待查,败血症”,给予“阿莫西林克拉维酸 6 天,头孢唑肟 2 天,头孢吡肟及阿奇霉素 9 天”抗感染治疗后患者体温较前有下降趋势,但仍波动于 38.5 度左右,建议患者转上级医院进一步治疗,患者回家未予治疗,期间体温不详,15 天前患者因发热再次至当地卫生所就诊予以“阿米卡星、头孢曲松、地塞米松治疗 5 天”后,患者体温降至正常,8 天前患者出现头痛,无恶心呕吐,继续予以“头孢曲松”治疗,患者头痛未见明显好转,3 天前患者再次出现发热,体温未测,伴头痛,性质基本同前,今为求进一步治疗,遂来我院,门诊拟“发热待查”收住入院。

患者高血压病史 8 年,最高血压不详,服用拉贝洛尔 1/4 片,QD 治疗,自诉血压控制可。

“纯红细胞再生障碍性贫血”6 年,平时服用泼尼松 1/2 片治疗

体格检查:神清,精神软,双侧瞳孔等大等圆,右侧结膜出血,口唇无紫绀,左侧嘴角破溃结痂,咽无明显充血,扁桃体无肿大及脓性分泌物,左侧颊部下方可触及一大小约为 2*1.5cm 大小的肿块,质硬,边界清,活动可,无明显压痛。双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音低、双下肺可闻及粗湿啰音,心率齐,腹平软,未及明显压痛及发跳痛,肠鸣音可,双肾区叩击痛阴性;双上肢可见片状淤血瘀斑,双下肢无凹陷性水肿;双侧髋关节皮肤可见水泡,颈抵抗可疑阳性。双侧 Babinski 征阴性。

11-7 血小板 18*10^9/L ( 手工计数)

lynn0201:

急诊头颅及胸部 CT 平扫:颅脑 CT 平扫颅内未见异常。两肺纹理增多,两肺多发渗出灶及纤维条索灶,两肺散在小结节,炎性结节考虑,左侧胸腔积液伴部分肺组织膨胀不全改变,内见点状钙化

lynn0201:

11-8 日行腰穿 + 骨穿

lynn0201:

2011-11-7 浅表包块 B 超:左面颊部皮下组织内多发低回声包块,炎性病灶可能,结合临床及其他检查。

该患者诊断及治疗方案!

喻敏 yumin:

病例特点:1、老年女性,长期服用糖皮质激素,既往高血压及纯红再障病史。

2、长程发热,加重伴头痛 8 天,无皮疹及关节肌肉症状等。体征:皮肤黏膜瘀斑,脑膜刺激征可疑阳性。

3、辅助检查:血常规:血细胞三系减少。

腹部彩超:肝脾肿大。

CA125升高

腰穿:白细胞升高,糖类及氯化物下降。

问题:1、结合以上分析,我感觉结核性脑膜炎的可能性挺大的,建议完善 PPD 试验,结核抗体,脑脊液涂片找抗酸杆菌、培养加药敏等检查,当然其他细菌或脑膜炎隐球菌等也要注意查找。

2、其他检查如血培养,肥达试验,EB 抗体检查,HIV 检查,心脏彩超,等要完善排除其他相关感染性发热。等。

3、血细胞三系减少、发热也有可能是结缔组织病,建议查 ANA,ANCA,RF 等化验全套等排外结缔组织病,注意有无成人 STill 病的可能性。

4、行盆腔 CT,必要时行骨髓穿刺培养,涂片等。

zhizhi427:

肝功正常么?自身抗体检测结果?

lynn0201:

lynn0201:

生化提示肝功能正常。妇科 B 超提示:老年子宫,余无殊。

2011-11-9

1、脾脏及副脾内多发低密度影,考虑脾脏、副脾梗塞可能;部分边界欠清晰,建议进一步 MR 检查。

2、乙状结肠冗长,乙状结肠及降结肠程度内容物较多;小肠积气积液。脾周、盆腔少量积液。

3、肝左叶可疑小片状低密度影;右肾囊肿。

4、附见:两侧胸腔积液(左侧明显),左肺下叶局限性膨胀不全。两下肺渗出。

2011-11-9 甲状腺 B 超:甲状腺弥漫性病变,请结合甲状腺功能检查;

2011-11-8 腹部 B 超:1. 胆囊小息肉 2. 脾大;副脾

lynn0201:

胸腔积液穿刺:暗红色血性液体。

编辑: 长江        

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