病史特点:
女性,20 岁,大学生。
发现盆腔肿块两年半,反复发热 4 月余
患者 06 年 4 月因右下腹痛剧烈急诊入六院,行 CT 及 B 超检查发现右卵巢囊肿,急诊行“右侧卵巢囊肿剥离术”,病理示:破碎卵巢细胞内见黄体及多个囊状卵泡。术后疼痛缓解。06 年 8 月患者再次出现右下腹痛,当时考虑“粘连性肠梗阻”,对症治疗后好转。07 年 8 月患者出现阴道不规则流血,腹痛不明显,口服“黄体酮”无效,9 月逐渐出现右下腹隐痛,无发热、腹泻、便秘,偶有恶心呕吐,复查 B 超示“右附件区一无回声区,包裹性积液可能”,治疗后缓解。因月经仍不规则,11 月予“妈富隆”口服。12 月患者腹痛明显加重,伴恶心呕吐,当时仍考虑“粘连性肠梗阻”住院给对症支持治疗后缓解。患者一直服用“妈富隆”直至 08 年 1 月,月经仍不规则。08 年 8 月患者吃烧烤后发生食物中毒,当时测体温 37.5℃~37.7℃,经治疗症状好转,未再复查体温。9 月患者再次出现阴道不规则流血,前往国妇婴,查肿瘤指标、性激素正常范围,B 超示“宫体上方液性占位,来源附件可能”,予“妇康益膏,金刚藤”治疗。10 月复查 B 超发现肿块增大伴右下腹隐痛,故拟住六院再次行“右卵巢囊肿手术”,但入院后手术准备过程中出现阴道不规则流血,故停止手术,予调经、抗感染治疗,使用环丙沙星第二天出现发热,体温 37.5℃~38℃,第三、四天后输液的手背部出现皮疹伴骚痒,故停药,又给予头孢类药物,患者自诉用药时有胸闷、气急、头痛等不适而停用。期间行肠镜未见异常。11 月 21 日行囊肿穿刺抽出淡黄色澄清液体 50ml,细菌培养(—),找肿瘤细胞(—)。穿刺后患者仍有发热,体温在 38°C 左右波动,Tmax 38.8°C,给予患者“特治星、甲硝唑、磷霉素”治疗一周。当时还考虑结核不能除外,所以用诊断性抗痨治疗,三四天后因患者无法耐受副反应,故停药,后收入我院进一步诊治。
发病以来,饮食睡眠尚可,大小便基本正常,08 年初以来体重下降 11kg 左右。
既往史:05 年 9 月行阑尾切除术。月经初潮 14 岁左右,欠规则,有痛经。
入院查体:神志清,T 37.7℃,体型偏胖,全身皮肤巩膜未见明显黄染及瘀点瘀斑,浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率 85 次 / 分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,右下腹压痛,反跳痛不明显,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
阿哦:
辅助检查及治疗情况:
辅助检查:
05-7-6(外院)小肠镜:右下腹部手术后局部肠段粘连性扭曲;双气囊电子小肠镜检查(肛门 - 末端回肠 100cm)未见异常
08-11-14(外院)肠镜:肛门至回盲瓣 未见明显异常
08-11-21(外院)卵巢穿刺液涂片未见癌细胞,细菌涂片(—) 培养(—)
08-11-27(外院)CH50:48.1 ↑
08-11-27(外院)抗平滑肌抗体(—)、抗线粒体抗体(—)、dsDNA(—)、ANA(—)、ANCA(—)
08-12-30(外院)CMV-IgM (+) CMV-IgG (+)
血常规
(外院)
08.10.30 08.11.2 08.11.4 08.11.5 08.11.27
WBC 10.1 10.6 11.2 ↑ 14.4 ↑ 7.9
RBC 4.03 4.36 4.09 4.55 4.03.
Hb 128 140 131 137 128
PLT 271 279 276 312 ↑ 271
N 68.8﹪ 72﹪ ↑ 64.6﹪ 57.3﹪ 68.8﹪
(我院)
08.12.30 09.1.9 09.1.20 09.1.21 09.1.23
WBC 8.04 8.07 6.46 8.57 8.84
RBC 4.05 4.09 3.95 3.86 4.08
Hb 127 123 122 120 126
PLT 278 275 242 270 274
N 68.4﹪ 54.9﹪ 58.5﹪ 54.2﹪ 60.3﹪
09.1.27 09.2.2 09.2.3 09.2.13
WBC 9.23 12.72↑ 14.15↑ 9.47
RBC 4.19 4.19 4.17 3.85
Hb 131 126 131 115
PLT 306↑ 320↑ 280 270
N 72.9﹪↑ 60.5﹪ 84.1%↑ 57.2%
(外院)
08.11.18 08.11.27 08.12.4 08.12.16 08.12.27
ESR 50 ↑ 48.1 ↑ 48 ↑ 41 ↑ 61 ↑
(我院)
08.12.31 09.1.9 09.1.20 09.2.13
ESR 50 ↑ 39 ↑ 34 ↑ 30 ↑
08.12.16(外院) 08.12.31(外院) 09.1.31(我院) 09.1.9(我院) 09.1.9(我院)
CRP 5.83 4.39 4.39 <3.08 <3.08
肝功能
08.10.25 08.12.16 08.12.30 09.1.9 09.1.20 09.2.2 09.2.13
ALT 14 18 18 23 53↑ 27 15
AST 18 20 18 18 32↑ 14 14
AKP 65 52 41 53 61 69 61
r-GT 11 14 11 12 18 21 18
白蛋白 44 48 40 38 39 40 36
清洁中段尿培养
09.1.6 09.1.7 09.1.8 09.1.20 09.1.25 09.2.1 09.2.3 09.2.4
肺炎克雷伯菌 (—) (—) 屎肠球菌 (—) (—) 普通变形杆菌 (—)
5 万 Cfu/ml 10 万 Cfu/ml >10 万 Cfu/ml
09-1-5 尿常规:上皮细胞计数:29.9/ul ↑,管型计数:4.21/ul ↑,细菌计数:4960.3/ul ↑
09-1-20 尿常规:上皮细胞计数:13.9/ul ↑,管型计数:0.51/ul ,细菌计数:2958.9/ul ↑
09-1-25 尿常规:上皮细胞计数:67.5/ul ↑,管型计数:0/ul ,细菌计数:4095.6/ul ↑
09-2-9 24 小时尿:未找到抗酸杆菌
08-12-30 至今 (我院) 9 次 血培养(—)
08-12-30 G 试验阴性,血气分析无异常
血糖:08-12-31 5.9 ↑,09-1-9 4.8
08-12-31 查 ANA、ENA、ANCA、dsDNA 等自身免疫性抗体均为阴性。血气分析,血伊红细胞计数,雌激素、梅毒、艾滋、免疫球蛋白、抗 O、IgE 总体、ADA、甲状腺功能、甲乙丙等肝炎病毒病原学指标、血脂均未见明显异常。血乳胶凝集试验阴性。CA125,CA15-3,CA72-4,AFP,CEA,CA19-9 正常。
08-12-31 睾酮:0.18 ↓(参考 0.22-2.9) ,泌乳素:37.60 ↑(参考 4.61-30.74)
08-12-31:IgM:2.66 ↑
08-12-31:CD3+ Total T、CD4+ T cell、CD8+ T cell、CD4+/CD8+、CD19+Total B、T+B+NK 正常,Total NK:4 %↓
09-2-3 查 ANA、ENA、ANCA、dsDNA 等自身免疫性抗体均为阴性。
09-2-10 血 CTnT、CTnI、CKMB 正常
09-2-10 布鲁氏杆菌抗体效价为:小于 1:25。
子宫双附件 B 超:
08-12-30 子宫未见明显肿块或局限性积液。后穹窿少量积液。右侧卵巢囊性占位,考虑囊肿可能。左卵巢未见明显异常。
09-1-7 子宫未见明显肿块或局限性积液。右侧卵巢囊性占位,考虑囊肿可能。左卵巢目前未见明显异常。
09-2-12 子宫未见明显肿块或局限性积液。双侧卵巢目前无明显异常。
09-2-14(外院)
(经肛超声) 右卵巢周边囊性结构,1. 包裹性积液可能 2. 系膜来源不能除外。
(24x14x10mm)
08-12-30 浅表淋巴结及后腹膜淋巴结 B 超:未见明显异常肿大淋巴结。
09-1-4 肝、胆、胰、脾、双肾 B 超:未见明显异常。
09-1-4 下腹部 CT(平扫 + 增强 ):左侧附件区囊实性病灶。
09-1-4 上腹部 CT(平扫 + 增强):未见明显异常。
09-1-4 肺部 CT:未见明显异常。
09-1-6 腹部立卧位平片:未见梗阻或穿孔征象。
09-1-6 心超:轻中度三尖瓣返流。
09-1-17 甲状腺 B 超:未见异常。
09-2-4 胸片:心肺未见明显异常。
09-2-4 垂体 MRI 增强:未见明显异常。
09-2-6 骨髓涂片:增生性骨髓象,粒系部分有退行性变,红系有血红蛋白形成不良表现。
NAP 评分:53 分。
09-2-10 静脉肾盂造影:静脉肾盂造影未见异常。
治疗用药
外院使用的抗菌药物:
穿刺前
环丙沙星 第二天发热 第三、四天局部皮疹
头孢呋辛钠
头孢克洛
头孢曲松钠
美洛西林钠
穿刺后
阿米卡星 林可霉素 庆大霉素 特治星
甲硝唑
磷霉素
复方磺胺甲噁唑片
08.12.30 入我院后
08-12-30~09.1-5 T37.5~38.6℃
强力阿莫仙(09-1-6~09-1-9) T37.6~38.6℃
09-1-10~09-1-11 T37.6~38.4℃
泰能(09-1-12~09-1-20) T36.5~38.6℃
09-1-21 T37.4~38.3℃ 1-20~1-22 服用怡美力
病毒唑(09-1-22~09-1-26) T37.8~39.1℃
万古霉素 09-1-24(过敏) T38~38.5℃
青霉素 09-1-26 T38.2~38.9℃
之后体温波动于 38℃上下,09-2-1 傍晚起体温基本高于 38℃,最高达 39.2℃
强的松 09-1-27~09-2-5(10mg bid 15mg qd 10mg qd 5mg qd)
利奈唑胺 09-2-4~09-2-6
多西环素 09-2-6~09-2-8
09-2-8~ 至今:对症处理(物理降温、复方氨基比林、怡美力)
阿哦:
该患者的诊断已经有了初步的结果,证实后可能会让大家大跌眼镜,请广大战友尽情讨论,感染、非感染等方面的可能因素,尤其结合该病人的诊治过程,应该是可以有些方向的。
cellboy_ck:
需要排除手术中异物残留。
阿哦:
cellboy_ck 战友已经发表了一个极有分量的意见,此事我们正在探索中。不支持之处是该患者先后进行了三次手术,难道。。。。
另外,讨论中有提出感染可能的,请大家看看,假如是感染,会是什么样的感染?当然,极大多数人认为,该患者感染的机会少,而应当更多的考虑非感染性因素,那么又会是那个系统的问题呢?
yuangan:
药物热? 抗菌药使用无指症?
Drxgtang:
是否查过孕激素?
病人有性生活史吗?如果有,容易得宫外孕,那么......
wmwmwlc:
首先提几点不明白之处:
1. 按照病史,患者应该只开过 2 次刀,而不是三次
2。09-1-7 子宫未见明显肿块或局限性积液。右侧卵巢囊性占位,考虑囊肿 可能。左卵巢目前未见明显异常。
09-1-4 下腹部 CT(平扫 + 增强 ):左侧附件区囊实性病灶
到底是作者打错。还是确实变了。
编辑: 长江
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