关于新生儿抗生素的用法我有些疑问：
在新生儿经常遇见感染的问题，如院内感染、胎粪吸入后出现的肺部感染、呼吸机相关性肺炎等，这几个感染来势都比较凶猛，一旦出现肺部情况都比较重，现介绍一下我科内出现的 2 个肺部感染病例，希望能得到对感染有研究的相关医生的指正：
病例 1：足月儿胎粪吸入后 3 天出现肺部感染，肺部闻较多水泡音，伴低热、气促；
病例 2：足月儿因为宫内窘迫、呼吸衰竭出生后立即上呼吸机，使用呼吸机 2 天，虽然已经尽可能预防感染了，但还是出现肺部感染的情况，肺部闻较多水泡音，气管内吸痰培养出葡萄球菌之类的东西，拍片见两肺较多斑片状影及充气稍过度。
以上两个病例出生情况相当，都有胎粪吸入史，生后肺部情况都比较重，伴气促、低热，遇见这种情况，我们都考虑给患儿使用泰能抗感染，或加用阿奇霉素、环丙沙星（家长同意的情况下）等，但 1 例在使用泰能 5 天、静丙 2 天后肺部情况好转，罗音消失，家长要求出院时呼吸稍快，R 最快达 65 次，一般情况好，吃奶好；
病例 2 的患儿用泰能 3 天后肺部罗音明显吸收，但出现发热，体温直线上升，超过 38℃，最高接近 38.8℃，精神反应渐差，呼吸稍快，心、腹未见异常，血糖监测正常，无神经系统异常表现（原先担心有 HIE，但出生后神经系统方面都比较好），吃奶量逐渐增加，用泰能的过程中已预防性给予妈咪爱预防肠道内霉菌感染，但为什么小儿用了泰能仍出现发热呢？抗生素使用仅 1 周，这时候霉菌感染的可能性大吗？目前这个患儿仍在我科住院，已加用阿奇霉素治疗，效果观察中。
综上两个病例，我个人经验，面对这类院内出现的较重的感染，除了静丙增强抵抗力外，抗生素方面如何选择，都用到了泰能这类三线药物了，为什么效果却表现得如此力不从心？是我们在抗生素使用上，尤其是新生儿抗生素使用的问题上出现认识误区？病例 2 的患儿在上呼吸机时同时一直用阿莫西林 / 克拉维酸甲预防感染，但还是出现感染，用了泰能还是出现发热，如何分析这种情况呢？
对于新生儿抗生素的使用是否有区别于儿科的情况呢？请了解这方面的同行予以指正明示，我觉得我们新生儿科板块这方面的知识很少。
leon_alei
非常好的题目，加分并置顶，希望大家积极讨论！
讨论这个题目之前，先看一下我院 NICU1997.1-2001.4 院内感染患儿 77 例的临床总结，并附 2003 中华儿科杂志《新生儿败血症诊疗方案》
侵入性操作名称 例数 持续时间
机械通气 24 2-27d
放置胃管 41 6-32d
泌尿道插管 2 1-3d
放置腹腔引流管 3 5-19d
PICC 9 3-28d
下呼吸道 35 例，血液 19 例，口腔 13 例，上呼吸道 9 例，胃肠道 5 例，皮肤软组织 3 例，腹腔 1 例，泌尿生殖 1 例，眼结膜 1 例。
以下呼吸道最多，占 45.5%，其次为血液感染，占 18.2%；多部位感染 9 例，其中 1 例为下呼吸道、血液和腹腔 3 个部位的感染。
在 77 例院内感染患儿中，43 例细菌培养阳性，血培养 19 例，气道分泌物培养 20 例，动静脉插管管端培养 2 例， 其他部位分泌物培养 8 例，便培养 1 例，多部位感染 6 例; 经血及呼吸道分泌物病毒抗体检测阳性 5 例; 临床诊断 29 例。
........................ 肺炎克雷伯菌 铜绿假单孢 菌葡萄球菌 棒状杆菌
R I S R I S R I S R I S
丁胺卡那 2 0 12 3 0 7 2 0 2 1 0 2
氨苄 / 青霉烷砜 13 0 1 10 0 0 4 0 0 3 0 0
氨苄 13 0 1 8 2 0 2 0 2 3 0 0
安曲南 14 1 0 9 0 1
头孢唑啉 12 0 2 7 1 2 3 0 1 2 1 0
头孢噻肟 13 0 1 9 1 0 4 0 0 2 1 0
头孢他定 10 2 2 7 1 2 2 0 2 2 0 1
头孢呋欣 11 1 1 10 0 0 2 1 1 2 0 1
庆大霉然 11 0 3 6 0 4 3 0 1
亚安培南 0 0 14 3 0 7 0 0 4 3 0 0
氧哌嗪 8 1 5 9 1 0 1 2 1 3 0 0
替卡西林 / 棒酸 13 0 1 6 4 4 1 2 1 3 0 0
头孢三嗪 13 1 0 7 3 0 2 0 2 2 1 0
妥布霉素 10 1 3 8 0 2 4 0 0 3 0 0
培养细菌 51 株，肺炎克雷伯氏菌 14 株，铜绿假单孢菌 10 株，葡萄球菌 4 株，鲍曼不动杆菌 3 株，棒状杆菌 3 株，粘质沙雷氏菌 3 株，培养细菌 51 株，肺炎克雷伯氏菌 14 株，白色念珠菌 4 株；其它。混合感染 6 例，其中 2 例患儿为 3 种细菌的混合感染。
结论：
1.NICU 内院内感染的相关因素
基础病变的严重程度、侵入性操作、不合理使用抗生素、其他
2. 病原菌：
革兰氏阴性菌占主导地位。前三位为：肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单孢菌、表皮葡萄球菌。真菌和少见的革蓝氏阴性杆菌也出现。绝大多数细菌感染先于真菌感染。
3. 肺炎克雷伯菌对大多数三代头孢耐药，对丁胺卡那敏感率 86%，泰能 100% 敏感。铜绿假单孢菌对头孢呋欣、头孢噻肟均耐药，泰能、丁胺卡那敏感。革兰氏阳性球菌对泰能、万古霉素、利福平敏感。大扶康是治疗真菌感染的首选药物。
4. 感染部位：
感染部位居前三位的是呼吸道、血液、口腔感染，其次为泌尿道和胃肠道。
5. 对策：
a. 加强管理、定期消毒、采样检测
b. 医护人员应洗手
c. 减少侵入性操作或缩短时间
d. 合理应用抗生素，适时给予免疫调节剂
新生儿感染确实与儿童存在较大差异，主要涉及病原学、感染途径及自身免疫力等几个方面。具体内容相关书籍都讲的很清楚。本次讨论重点是细菌感染。以上提到的两个病例存在几个问题：
1. 不知道你们选择抗生素的依据是什么？
除临床表现外，是否还要参考其他感染指标。两病人未提到相关的感染证据，直接或很快应用泰能，欠妥。例 1 治疗 3 天出现可疑感染症状，但 MAS 后期化学刺激性肺炎亦可如此。例 2 应当是合并 VAP，一般杆菌多见，但还是应该根据培养结果及药敏调整抗生素。如果碰到危重病人，全部应用泰能，不仅是治疗效果问题，泰能耐药如何？至于“危重病人重拳出击 " 策略，也是根据病人个体差异及明确的感染依据而应用。
2. 关于抗生素选择问题？
抗生素选择应根据国情、医院、监护室情况，年度细菌培养及药敏统计结果综合考虑。实际上现在新生儿感染尤其是院内感染杆菌多于球菌。临床轻症感染按当地用药习惯，重症感染经验应用或根据药敏使用抗生素。一线抗生素的选择也是很重要的问题，下面会谈到。有一则文章介绍新生儿可能发生败血症的排出原则，可以参考：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=137&id=1999645&sty=3&keywords=%D0%C2%C9%FA%B6%F9%B0%DC%D1%AA%D6%A2
3. 院内感染问题？
现在变得越来越棘手，而且日益严重。影响到患者的住院花费，延长住院时间。在早产儿尤为突出。回顾我院 4 年院内感染，消毒隔离不完善、各种侵入性操作等为主要原因。革兰氏阴性杆菌占主导地位，而且多位耐药菌。遇此情况，只能选择美平、万古，现在已有耐药万古出现，前景堪忧。
4. 细菌耐药问题：
MRSA、MRSE、PRSP、VRE 与日增多，万古霉素是最终选择。重点说一下革兰氏阴性杆菌耐药问题。革兰氏阴性杆菌复杂的耐药机制以构成了对临床的极大威胁。β内酰胺酶（BLA）是革兰氏阴性杆菌耐药的最主要的灭活酶，约 80％，其中染色体和质粒介导的Ⅰ型 AmpC 酶，也称头孢菌素酶和Ⅱ型重超广谱β内酰胺酶（ESBLs）是最主要的灭活酶。两种耐药机制不同，感染治疗方案也决然不同。而长期重复应用三代头孢菌素，及容易导致高产 AmpC 酶。因此要注意一线抗生素的选择，避免长期应用三代头孢，经验性更换抗生素，可能有效降低抗生素耐药性。
5. 应用泰能出现发热的问题？
气管插管培养出葡萄球菌，是否非敏感抗生素。继发霉菌感染不能除外。
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