疑似低血糖昏迷病例一例

liully：女性，72 岁，发现血糖增高 10 天，并开始用诺和灵 30R 早 8u，晚 6u 治疗，发病当天晚餐进食量较少，但仍注射诺和灵 30R6u．10 小时前突然昏迷，入院随机血糖 3.4mmol/L, 立即补充 10% 葡萄糖，1 小时 40 分钟后病人清醒。该患者慢支病史 40-50 年，肺心病，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒．肾功 BUN21mmol/L,CR111umol/L. 入院时呼吸尚平稳，口唇及双手指尖明显紫绀，双肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音．双下肢重度压险性水肿．本人考虑低血糖昏迷，但有人提出质疑：血糖 3.4mmol/L 不够低血糖诊断标准，应诊断为肺性脑病．请各位老师指点，究竟该做何诊断．

fxh0303：低血糖的诊断还是有可能的，任何一个人的血糖都有其自身的正常范围，3.9~5.9mmol/l 只是个统计值而已。况且起在注射 10%G.S 后症状好转，算个诊断性治疗吧。我就曾经遇到过一血糖 2.0 都新鲜的很的 DM 患者。个人意见，仅供参考。

liully：非常感谢 fxh0303 朋友，我个人也觉得静滴 10% 葡萄糖后患者清醒，从反面可以证实低血糖昏迷诊断。希望更多的朋友参与讨论，以拓宽我们临床诊断的思路。

漂亮瓶：从患者病史考虑患者昏迷不能单独因为血糖偏低, 但患者依楼主提供的病史是在补糖后就恢复神志, 我认为这样解释更合理一些: 患者因呼衰, 对血糖波动更敏感, 虽然 3.4mmol/l 未达低血糖的诊断标准, 但患者因患者伴呼衰, 脑细胞已经不能耐受该血糖值.

liully：谢谢漂亮瓶朋友：您这样解释是比较客观。患者的低血糖昏迷与其慢阻肺，呼衰基础病变有关。

bqyung：就低血糖问题诊断不是最主要的，主要的是治疗有效。同意楼上的观点。

yzzzw：低血糖昏迷的诊断是确定的。

liuzh2008：我认为低血糖的可能性小。首先，3.4mmol/L 的血糖不足以引起病员昏迷；其次，10%GS 补充后近 2h 才清醒，不能说是补充 GS 后纠正了低血糖，而且纠正低血糖昏迷也不是这种纠正方法。如果仔细询问病史，一般肺性脑病都有诱因和前驱症状，结合肺心病病史、查体及血气，应该首先考虑肺性脑病。

changanguoke：我也觉得不是低血糖，观点同楼上。

liully：非常感谢各位朋友各抒己见，也让我学到了许多，考虑问题应更全面一些。

还有问题想请教楼上两位朋友：1. 纠正低血糖昏迷的方法？2. 另一个问题就是如果是肺性脑病，它由于慢性的缺氧过程造成，仅经过短暂的吸氧治疗后能很快清醒吗？请赐教。

wanzhuzhi：在这个问题上，血糖为 3.4；与诊断标准不相符，可以在病人醒询问病人的症状呀，比如饥饿. 多汗什么的，这样 应该可以帮助我们的诊断！

梦想去飞翔：“低血糖反应”是应该有相应的体征的。起码交感神经兴奋是肯定。因为患者血糖偏低导致负反馈反应！当然并不是说某个固定的血糖值会出现所谓的“低血糖反应”，不同的人会有不同的域值！临床上的标准是一个“统计学切点”！故不应绝对化的看血糖值。也就是说，某些人可能能耐受较低的血糖而没有反应，而另一些人却可能稍低的血糖就难以承受。但不管什么样的值，我们讨论的是“低血糖反应”。那么患者肯定是有“反应”才会被我们确定。也就是病人的“低血糖”导致的病理生理学反应是要存在的。比如交感神经兴奋！故，应回顾病史！是否有，出汗——超出平常同等温度下的反应，心率加快——超出平常的心率，而不是普通人的心率。等等！我个人觉得没有相关的病史，是不应该诊断低血糖反应的。如果有，就考虑是否为“低氧而导致对血糖偏低耐受能力下降”！总之，病史和体查是必须的！楼主没有充分的提供呀！

eastmanhero：一般肺性脑病都有诱因和前驱症状，结合肺心病病史、查体及血气，应该首先考虑肺性脑病。

liully：谢谢各位：回顾病史，病人入院查体时全身出汗很多，当时体温 35.6℃，心率不快，呼吸平稳。病人处于昏迷状，压迫眶上神经无反应，双侧瞳孔对光反射存在。

hwarming：一点个人意见: 发现低血糖反应时测的血糖不一定低, 机体自身也在纠正低血糖

liully：同意 hwarming 朋友的观点，我也在想患者入院时已经昏迷 10 小时，入院时所测得的血糖值应该是机体对低血糖反应后的血糖值，有可能发病时血糖更低，就象我们平时见到的低血糖后的反应性血糖增高。个人意见，不知是否正确？

bqyung：当血糖低于 4.0mmol/L 时肾上腺素和胰高血糖素就会分泌，并且不同的人该阈值可能不一样，该患者测定的血糖为 3.4mmol/L，不能否定没有发生低血糖可能。

涓涓小溪：我认为是低血糖症状，原因有：1、患者年龄为 72 岁，有可能发生无症状低血糖；2、患者用胰岛素后进食量较少，发现昏迷后给予葡萄糖即清醒；3、患者平素有可能血糖水平较高，在血糖正常值下限即有可能出现低血糖症状。

mrlihebone：电解质紊乱也是导致 COPD 呼衰病人昏迷的常见原因，不知是否有相关的检查结果？

xll000000：我认为还是低血糖昏迷。血糖值未低于 3.Ommol/L，与测量时间差有关，而且 3.0 的标准毕竟只是个统计学数值。如果肺性脑病或电介质紊乱如果没有其它相关治疗措施是不可能短时间内意识好转的。

liully：非常感谢大家的讨论，回答 mrlihebone 朋友，该患者由于饮食长期限盐，血电解质示低钠低氯血症，血钾正常。另外同意 bqyung 及 xll000000 两位朋友的意见。再次感谢各位朋友！

mouyanyan767776：低血糖症状的出现不是取决于血糖的高低而是血糖降低的速度，再加上其是老年人，更加易出现低血糖症状。

Sunqy806：我不太赞同低血糖昏迷的诊断，当然还要看患者平时使用同等剂量得胰岛素时血糖情况，如平时血糖高更不支持，因为患者胰岛素用量不大，且肾功能基本正常，除进食少之外没有别的诱因，该患者我考虑肺性脑病，愿多听大家的高见。

rebinjiling：我同意 sunqy806 的看法。

shuzhige：我认为患者昏迷的原因不仅仅局限考虑低血糖，作为一名内分泌 医生我们不能忽略该患者是老年女性，慢支病史 40 多年，平日是否长期不规律应用糖皮质激素，目前，患者存在低血糖且存在低钠血症，依我的临床经验该患可能存在肾上腺功能不足，应该平日补充糖皮质激素，慎用胰岛素．

liully：谢谢各位朋友热烈的讨论，重复一下，该患者入院时 BUN21mmol/L，已明显增高，该肾功能对胰岛素的代谢应该会有影响。经治疗后肾功恢复正常，考虑为呼衰引起的继发肾功能异常。而且患者入院前 10 天空腹血糖 7.8mmol/L, 患者血糖并不是很高。入院前 7 天在外院开始应用胰岛素治疗，当时入住我科后考虑糖尿病诊断尚需明确，入院后一直未应用降糖药物，患者血糖最高为 14mm0l/L。另补充一点，该患者无长期服用糖皮质激素史。

sunyezi911：低血糖可能性较大

1、老年人和长期糖尿病患者由于自主神经病变，可以出现无症状的低血糖。

2、有右心衰，肝功能异常，胰岛素降解代谢降低

3、如果长期血糖控制不理想，血糖下降过快也会出现低血糖昏迷，数值不是理由。

捕食者：急诊科的过来插话，所谓的肺性脑病，其实很简单，患者是二型呼吸衰竭，那么具体数值是多少？这是诊断肺性脑病的必须指标。

一般来说，二氧化碳分压至少要大于 80，但是，最最重要的是，不是二氧化碳分压，而是 ph，即使一个患者的二氧化碳分压非常高，哪怕超过了 100，而 ph 正常，患者仍然不是肺性脑病，而 ph 如果小于 7.2，并且根据血气分析的二氧化碳分压上升超过 80，结合患者呼吸浅慢，或者呼吸很快，但是很浅，并有神智改变，才能诊断为肺性脑病。

所以，事情很简单，请楼主提供患者的动脉血气分析数值，一切一目了然。

sir_jq：这个有病例以下几个特点:

1, 昏迷: 急症常见: 脑血管病, 低血糖, 心肺源性, 本例应用葡萄糖后能清醒, 虽然比较慢.

2, 血气结果:Ⅱ型呼吸衰竭, 呼吸性酸中毒 -- 支持呼吸系统疾病.

3, 口唇及双手指尖明显紫绀: 和呼吸循环系统疾病有关.

4, 双下肢重度压险性水肿: 心源性, 肾源性, 肝源性?

综合以上, 倾向诊断: 低血糖, 呼衰, 疑诊: 心功能不全, 肾功能不全, 进一步检查 B 型钠尿肽，复查肾功分析（计算肾小球滤过率），血常规，尿常规，糖化血红蛋白。

ruoshui8000：貌似低血糖超过 6 h 即可导致中枢神经系统不可逆转性损害，从这点上来看也不是很支持低血糖。