颅脑外伤治疗中突发出血及大面积梗死

xiongzuhua:
患者，男性，43 岁，因“被发现昏迷 2 小时余”于 3 月 26 日入院，患者于 2 小时前被发现昏迷路边（有摩托车摔倒路边），遂报警后有 120 送入我院，行头颅 CT 提示左侧颞顶部急性硬膜下血肿。

入院体检：T36.3℃P75 次 / 分 R24 次 / 分 BP147/95mmHg，神志昏迷,GCS4 分 E1M2V1. 双侧瞳孔散大，直径 6mm，光反应消失，右耳、鼻、口腔均有血性液流出。且自主呼吸微弱已予气管插管开放气道。我科接诊后积极术前准备并予甘露醇 500ml 静滴，呼吸机适度过度通气，手术开颅。术后复查 CT：

术后予积极对症治疗，第三天即 3 月 28 日复查 CT

复查 CT 示左颞叶脑挫裂伤处脑内血肿形成，量约 30ml，且伴有中线移位 1cm 左右，有手术指征，予再次行原切口入路血肿清除手术。术后予对症治疗、呼吸机辅助呼吸，骨窗压力一直不高。31 日早查房，患者骨窗处压力明显增高，予复查 CT，很是费解。

前一天的生命体征没有特别明显的改变，见下图：

故提出以下问题请同仁指点：

1、弥漫性脑肿胀原因？

2、大面积脑梗死原因？

3、再出血原因？

4、左侧侧脑室前角尾状核头处为何会有出血？

5、神经外科重症患者血压管理？

刀下留人：
这个病例好难处理的！

1、主要是有脑梗死，原因是脑疝压迫同侧大脑后动脉，导致同侧枕叶梗死，在 CT 片上首先可见同侧枕叶低密度影；颅内压高，脑组织灌注压下降；蛛网膜下腔出血后导致脑血管痉挛；手术中使用电凝等，都是脑梗死的原因；

2、术前深昏迷，双侧瞳孔散大，GCS4 分，硬脑膜下血肿，死亡率本来就很高的。我的经验是病人一入院就大剂量脱水，开颅钻孔时再次大剂量脱水；

3、这个估计是对冲伤，脑组织挫裂伤很重，脑水肿就很重了，颅内压高，效果不好；

4、对于第二次手术，如果术前瞳孔没有再次散大，本人认为还是谨慎为好，使用药物脱水，并使用血浆和白蛋白静脉注射；

5、本例患者手术中做了脑室外引流，引流脑脊液，降低颅内压本来是很有好处，可是因为脑室很小，估计穿刺困难，在手术中穿刺侧脑室顺利吗？从片子上看，引流管在脑室中的位置很好的，请介绍这方面的经验。

以上愚见，仅供参考。

编辑： suninght