qinying_608:
一般情况:女性,26 岁,汉族,已婚,河北省赵县人。
主诉:发热 3 天,言语含糊、双上肢麻木 2 天,加重 6 小时。
现病史:患者缘于入院 3 天前(2012-4-13)剖宫产术后出现发热,体温波动于 37℃-38.0℃之间,在当地医院输液抗感染处理,2 天前突然出现言语不清,发音不清,赘语,伴有双上肢麻木,口周麻木,未予特殊处理,并出现左侧上肢力量差,手部明显,远端握力差,持物不稳,6 小时前出现言语不清加重,诉舌头麻,精神差,胡言乱语,意识较前不清,间断口角右歪,伴有头痛头晕,伴有恶心,无呕吐。为求进一步诊治,就诊于我院急诊,查头 CT 示:左侧基底节区及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞。急诊以“发热言语不清待查”收入我科。
既往史:既往发现高血压 5 个月,最高达 170/100mmHg。2012-4-12 日下午于当地医院行剖宫产手术,术后出血较多未输血治疗。曾流产 2 次。
家族史:家族中无同类疾病患者。
入院时查体:T37.0°C P78 次 / 分 R19 次 / 分 BP146/95mmHg,下腹部可见长约 8cm 的伤口,加压包扎固定在位。嗜睡,呼之可有简单应答,颈软无抵抗,双眼球结膜轻度水肿。双瞳正大等圆,对光反射灵敏。双眼同向向右侧注视不充分,右眼外展不到位明显,未见眼球震颤。四肢可见自主活动。四肢肌张力偏低,右下肢较其他肢体略高,四肢腱反射存在。右侧 Chaddock 征阳性。
目前辅助检查:头 CT:左侧基底节区及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞。
脑电图示:前额部存在散在 5-6HZ 慢波。
凝血四项及 D 二聚体:纤维蛋白原(FIB)6.23g/L, 凝血酶凝结时间(TT)12.7 秒,D-D 二聚体 8.450mg/l。
入院时血常规:白细胞 10.6*10^9/L, 中性粒细胞百分比 0.786, 淋巴细胞百分比 0.120, 中性粒细胞计数 8.3*10^9/L, 红细胞计数 2.70*10^12/L, 血红蛋白 93g/L。
头 MRI+MRA+DWI+MRV 回报:双侧额顶叶多发斑片状异常信号,考虑脑梗死可能性大;颅脑磁共振血管(动脉)成像示双侧颈内动脉虹吸部、双侧大脑中动脉及左侧大脑前段 A1 段管腔变窄。颅脑磁共振血管(静脉)成像示未见明显异常。
腰穿:压力 206mm 水柱,脑脊液常规正常,生化蛋白 0.14g/L,余正常。脑脊液细胞学检查回报:可见 3 个淋巴细胞,5 个单核细胞、1 个嗜中性粒细胞及数个溶解细胞。病毒学检查回报;HCMV(风疹)阳性。
wozaixinan:能否把 MRA 和 MRV 也发上呢,第一怀疑可逆性后部白质脑病或者可逆性脑血管收缩综合症,第二怀疑 MOYAMOYA 病低灌注后引起的缺血,第三怀疑 ADEM。
qinying_608:
病历特点:
1. 青年女性,产后急性起病,既往“妊高症”病史。
2. 以发热 3 天,言语含糊、双上肢麻木 2 天,加重 6 小时为主要表现,症状逐渐加重。
3. 查体:嗜睡,呼之可有简单应答,颈软无抵抗,双眼球结膜轻度水肿。双瞳正大等圆,对光反射灵敏。双眼同向向右侧注视不充分,右眼外展不到位明显,未见眼球震颤。四肢可见自主活动。四肢肌张力偏低,右下肢较其他肢体略高,四肢腱反射存在。右侧 Chaddock 征阳性。
4. 辅助检查:头 MRI+MRA+DWI+MRV 回报:双侧额顶叶多发斑片状异常信号,考虑脑梗死可能性大;颅脑磁共振血管(动脉)成像示双侧颈内动脉虹吸部、双侧大脑中动脉及左侧大脑前段 A1 段管腔变窄。
入院时凝血四项及 D 二聚体:纤维蛋白原(FIB)6.23g/L, 凝血酶凝结时间(TT)12.7 秒,D-D 二聚体 8.450mg/l。
定位:双侧大脑皮层运动区、语言区。
定性:梗死?
此患者目前在院,入院后积极给予脱水降颅压、抗病毒、抗感染、降纤、抗凝等治疗。
患者症状无明显好转,目前查体:嗜睡,间断清醒,唤醒可正确回答问题,但有重复语言,可正常进食,无呛咳,构音正常,颈软无抵抗。双瞳正大等圆,对光反射灵敏。双眼向左凝视,左侧睑裂小,左耳鼻唇沟浅,示齿口角右偏,伸舌不偏,双上肢肌张力高,左下肢肌力 2+ 级,右下肢肌力 0 级,四肢腱反射活跃,双侧踝阵挛阳性,双侧 Chaddock 征阳性。
治疗后第 3 天患者出现双上肢屈曲,下肢伸直,脚背柘曲,考虑为皮层受损引起的癫痫发作,反复发作时查脑电图未见癫痫波,仍未散在慢波。复查头 CT 是低密度灶范围较入院时扩大,层面增多。
曾用甲强龙 1000mg 冲击治疗 1 天,但患者出现喊叫、情绪不稳,领导不让用了。
诊断:1 . 脑梗死 2. 烟雾病(磁共振可看到)3. 剖宫产术后。
qinying_608:
本病例疑点:
1. 这个患者肯定存在烟雾病,这个从 MRA 上可看出,双侧大脑中动脉缺如,大脑前也不太好,但患者病灶的位置似乎不在大脑中分布区,不能解释。而且脑梗死不应该有这么严重的脑水肿吧?
2. 结合患者的生产史,生产后为高凝状态,考虑为静脉窦血栓,但影像学不支持,专门找放射科问过了,他们认为原始图像没问题,静脉较光滑。
3. 病毒性脑炎:患者脑脊液风疹病毒抗体阳性,但脑炎会有这么广泛的病灶吗?
4. 急性播散性脑脊髓炎(ADEM)似乎能解释这些表现,但根据图像看似乎不是脱髓鞘。患者目前在院,症状逐渐加重,百思不得其解,请高人指点一二。
编辑: suninght
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