病史特点：
者男性，56 岁，农民。因发热 10 天、黄疸 1 周，伴呼吸急促 1 天于 10 月 6 日 3PM 入院。10 天畏寒发热，体温高达 40℃，1 周前出现眼黄，尿黄，并伴有腹胀、乏力、纳差、下肢酸软，诊所给予青霉素、茵栀黄治疗无好转，1 天前出现胸闷、呼吸急促。病程中无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰。
入院查体：T36.5℃，P80 次 / 分，R30 次 / 分，Bp110/80mmHg，急病面容，半卧位，皮肤巩膜重度黄染，淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗，少许干罗音及哮鸣音，心音正常，心界不大，未闻及杂音，脾肋下可及，质地中，腹部未见其他异常，双下肢无水肿。
化验及辅助检查：10.6：血常规：WBC5.6*10（9）/L,HGB127g/L,Plt44,WBC 分类正常，异性淋巴细胞正常。尿常规：RBC+++，蛋白 ++
10.7 EKG 窦性心动过速 HR124 次 / 分，I 度房室传导阻滞
生化：TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L，ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,CK463U/L,CK-MB36U/L,HBDH840U/L,LD1469U/L,ALP189U/L,K4.6,Na120,Cl 83
凝血功能：PT17.7s，PTA50.9% Fig4.0
心电监护：血氧饱和度 93%
入院前胸片：无异常
入院后治疗经过：当天给予补液、抗感染对症处理，患者呼吸急促进行性加重，不发热的状态下呼吸达 38 次 / 分，但患者无缺氧症状，尿量正常。入院第二天上级医师查房考虑 SIRS，MODS，原发病不排除钩端螺旋体病，给予小剂量青霉素、氢化可的松、血必净及液体疗法治疗，第三天早呼吸困难无缓解，患者要求转院，死于转院途中，死亡前呼吸困难加重，口鼻有出血。
请各位讨论：该患者诊断应考虑什么？
seeworld：
直接死亡原因：呼吸衰竭
导致直接死亡原因：肺水肿
肺水肿原因：血小板减少，DIC
血小板减少，DIC 原因：肾综合征出血热
病理特点：1、中年男性，农民 有接触鼠类的机会
2、发热为起病症状，同时伴有黄疸（如此重的肝脏损失表现少见）
3、血常规：Plt44，尿常规：RBC+++，蛋白 ++，生化：Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,（主要符合的理化检查），因为汉坦病毒为泛嗜性病毒，可以同时损伤肝、心脏，故 TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L，ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,EKG 窦性心动过速 HR124 次 / 分，I 度房室传导阻滞
4、死亡前呼吸困难加重，口鼻有出血。
临床诊断可以考虑肾综合征出血热。
zyd_boy：
该病人中年男性，急性起病，高热，多脏器损害（包括肺脏，肝脏，肾脏，心脏，血液系统），最后死于呼吸衰竭。
分析：
感染性疾病：肾综合征出血热 -- 如楼上分析，但是出现严重肝脏损害少见，没有休克表现。
钩体病：可以解释所有的症状，应该重点怀疑。
金葡菌肺炎：病人肺部症状并非最主要的，同时有其他脏器严重受累，皮肤没有皮疹，血常规不支持。
军团菌肺炎：似乎全身表现太重了。
自身免疫疾病：病程太短，如此全身受累的免疫病多见红斑狼疮，但病人年龄不符合，性别不符合，没有其他的皮疹，溃疡等。
恶性组织细胞病：有一点是 Hb122，不支持。应该骨髓穿刺。
治疗：力度不够，可以用更强力，广谱抗生素，联合用。支持。
swinburn：
流行性出血热，勾体病，重症伤寒，败血症等都需要考虑。
xiao_lan：
患者病史特点：1. 男性，56 岁，农民（近半月有无下稻田等疫水接触史？）；2. 主诉“发热 10 天、黄疸 1 周，伴呼吸急促 1 天”，并伴有腹胀、乏力、纳差、下肢酸软；3. 外院给予青霉素（具体剂量？）治疗后出现胸闷、呼吸急促（是否使用青霉素后病情急骤加重（赫类氏反应）？）；4. 查体：R30 次 / 分，急病容，皮肤巩膜重度黄染，两肺呼吸音粗，少许干罗音及哮鸣音，（是否有腓肠肌压痛？），脾大；5. 辅查：血常规：WBC、HGB 均正常，Plt 降低（而非增高），异性淋巴细胞正常。尿常规：RBC+++，蛋白 ++（有镜下血尿、肾损害）肝功示胆红素、转氨酶明显升高，白蛋白降低，肾功示肌酐、尿素氮升高，肌酸激酶、乳酸脱氢酶明显升高，电解质 Na+120,Cl－ 83（有无血气分析结果？），凝血酶原时间有所延长，经皮血氧饱和度 93%，胸片：无异常；6. 死亡前呼吸困难加重，口鼻有出血。综上所述，考虑“钩端螺旋体病”可能性大，可行钩端螺旋体 IgM 抗体检查明确。
钩端螺旋体病（黄疸出血型）多伴有肾损害；
患者存在呼吸衰竭等多器官功能障碍情况下转院，死于转院途中概率太大。直接死亡原因同意”呼吸衰竭“可能性大，还应考虑”肺大出血“可能性（考虑转院当天可能已有肺部改变，可惜未复查胸部影像学检查）。
但（腹股沟、腋下）淋巴结无肿大不支持”钩体病“，是否有球结膜下出血、腓肠肌压痛？
尿量未交代？有无球结膜下出血、面红、颈胸红，头痛、腰痛、颈胸痛等？血象、血小板不高亦不支持”肾综合征出血热“。
qwfyzb：
患者为农民，临床特点：发热，急性发热，消化道症状明显，肝功能损害，肾功能损害，呼吸急促，窘迫，尿常规有蛋白尿，血尿，血小板减少，PTA 下降，有口鼻出血，诊断考虑“肾综合征出血热，合并 ARDS，死于呼吸衰竭。
需排除“肺出血型钩体病”。
yjj_li：
患者，以发热为主要表现，伴有多器官损伤如：肝、肾、肺（并发 ARDS）、心（遗憾心肌酶谱未报上），白细胞不高。考虑如下：
1）钩体病：不支持有: 血象。
2）肾综合征出血热：不支持：肾损伤不突出，且血象不支持。
3）败血症：首先考虑，尤其革兰氏阴性菌。
seeworld：
楼主的患者，血象血小板降低明显，应属于出血热常见血象变化。
xiao_lan：
可行钩端螺旋体 IgM 抗体检查明确。
0533leizi：
1. 患者农民，有鼠类及其排泄分泌物接触可能。急起发热、多脏器损伤、血小板下降明显、尿蛋白强阳 均支持“肾综合症出血热”，需要补充尿量变化、球结膜有无水肿，血红细胞压积情况。有没有查出血热抗体 IgM，阳性即可确诊。
2. 也不除外“钩体”病可能，淋巴结肿大、腓肠肌压痛、球下出血情况及影响学变化不是很确定啊。
pifox：
农民, 急性起病, 发热, 黄疸, 腹胀、乏力、纳差、下肢酸软, 结合辅助检查, 考虑急性重型肝炎表现为主, 合并肾脏等多器官受累。
1) 急性病毒性肝炎: 可以合并急性肾衰竭 (肝肾综合征), 行病毒性肝炎病原学检查, 若阴性要除外肝豆状核变形 (可以表现为急性重型肝炎), 自身免疫性肝炎。
2) 钩端螺旋体病: 黄疸出血型, 可合并肾衰竭, 死于肺出血。
zhangyuyi：
是否还需考虑“血栓性血小板减少性紫癜（TPP）”？
血栓性血小板减少性紫癜（TPP）是微血管病性溶血和血栓性微血管病。病因不明，少数病人可能与感染、妊娠、胶原血管病、肿瘤、药物和遗传等有关。
起病急骤，进展迅速，少数可较慢而反复发作。临床上以 30-40 岁女性多见，主要表现为出血，微血管性溶血性贫血，神经精神症状、发热和肾损害，称为 TPP 五联征。神经症状常为间歇性或波动性。除少数慢性型病程可持续数月到数年，80% 病人在 3 个月内死亡。血浆置换和血浆输注可使 64-80% 病人的病情缓解，脾切除仅使部分病人短时间症状改善，抗血小板药物联合皮质激素可作为血浆置换的辅助治疗。
但血象无明显贫血，又不是太像。
tiansuo：
是否为恙虫病？本病好发秋季，最近淮北地区流行，不知该患者是否有焦痂（部位隐秘）溃疡、皮疹，病程多于第 2 周加重，可并发中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血和急性肾功能衰竭等。
wuyue005：
应为感染性发热。
可能性大小排序：恙虫病、钩体病、流行性出血热、G- 败血症。
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