1. 定位及定性诊断
1.1 定位诊断指的是疾病所累及的神经系统特定的区域。例如：右侧视神经病就是一个定位诊断，指的是右侧视神经的病变。
1.2 病史是得出定位诊断的重要资料来源。当病人告诉你主诉时你就应当有一个初步的定位诊断，此后尝试用它来解释现病史及其他检查。
1.3 定性诊断指的是一种疾病独特的发病机制。一般来说，特定临床现象只有一种定位诊断，但可能有多个可能的定性诊断。
举例：右侧视神经病（定位诊断）可能是多发性硬化或者颞动脉炎引起（定性诊断）。
2. 神经系统疾病思维方法
2.1 定位诊断靠神经解剖生理学知识来获得。
2.2 对于一个特定的定位诊断来说有许多可能的定性诊断，在教科书中可以找到相关的描述。
2.3 综合分析病史、查体、放射学及实验室检查资料，排列最为可能的一个定性诊断。
2.4 根据可能的病因诊断制定一个诊断和治疗计划。
举例：一位 30 岁的女士主诉突发右眼失明，根据神经解剖学知识，定位诊断可能是右侧视神经。体检发现右眼中心盲点、对光反应消失但是眼底正常，据此验证了上述定位诊断。神经病学教科书将多发性硬化列举为视神经病的一个病因，详细分析它的病史，多发性硬化是视神经病变最可能的病因学诊断。
3. 神经科病历的组织结构
包括：（1）主诉。（2）现病史。（3）既往内科病史。（4）既往外科病史。（5）家族史。（6）社会史。（7）系统回顾：系统回顾用来发现与主诉无关的新的疾病，与主诉有关的症状应当归到现病史。（8）服药史。（9）药物反应与过敏史：描述药物反应的类型，例如青霉素导致皮疹，而可待因导致恶心。（10）查体部分。（11）放射学及实验室资料。（12）评估。（13）诊断计划：列出所有需要进行的诊断检查，并说明其必要性。（14）治疗计划：列出所有需要给予的干预措施，并说明它们是有益于病人的。
4. 如何书写病史
4.1 第一句：描述主诉。通过主诉要使定位和定性诊断显而易见。
4.2 第一段：列举那些能够支持定位诊断的症状；列举余下的不相关的或者缺失的神经系统症状，这会使你的病史更加完整。
4.3 第二段：列举所有的与定性诊断有关的资料，与最可能的定性诊断相关的资料优先列举。
4.4 措词简洁、优美，语法正确并且避免缩略语。写完后要仔细检查，与定位定性诊断无关的语句应当删除。
4.5 病史的内容应当是支持或者反驳定位定性诊断的。与本次疾病无关的症状应归于系统回顾。病史举例见表 1。
5. 如何写查体
5.1 一般检查
5.1.1 生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸，双侧血压，立位的血压和脉搏、身高、体重。
5.1.2 外观。
5.1.3 头及脊柱：挫伤、鼻溢液、耳漏、脊柱压痛、脊柱侧凸、马蹄内翻足、畸形、Lhermitte’s 征、直腿抬高试验、眼部杂音、颈动脉杂音、锁骨下动脉杂音。
5.1.4 心血管：心脏杂音、不规则脉搏。
5.1.5 皮肤：咖啡牛奶斑、色素脱失、指（趾）甲下纤维瘤、血管纤维瘤、神经纤维瘤、葡萄酒样血管瘤、绿色斑等。
5.2 神经系统查体
5.2.1 智能状态
包括：（1）一般情况：是否清醒，眼睛睁开或闭合，简易智能状态评价，Glasgow 昏迷评分。（2）注意力：反向拼写单词“WORLD”。（3）记忆力：迅即 5 分钟后复述 4 种物品。（4）定向力：时间、地点、人物。（5）常识：列举最近的 3 位国家主席。（6）计算力：1 元钱花去 1.5 角。（7）抽象思维：列举类似的物品。（8）判断力：如果…将会…。（9）疾病缺失感。（10）语言：命名部分物品；复述一个句子；流利度测试（1 分钟内说出的字数）；言语倒错；对三步指令的理解度；阅读并且执行书写的三步指令；自发的写一个句子并且复述之。（11）行为：刷牙；使用钥匙开门；从瓶子上拧下盖子；卸下电灯泡；使用锤子；使用螺丝刀。（12）忽略：直线对分试验；用画一个带数字的钟表；同时刺激身体两侧某部位，指认刺激的身体部位。（13）Gerstmann’s 综合征：左右侧认识不能，计算不能，手指失认，书写不能。（14）视空间：在圆圈中画一个内接的三角形，画十字形，画五角星，画立方体和房子，复制一个螺旋形。（15）持续性或者非持续性言语。
5.2.2 颅神经
包括：（1）Ⅰ：闻撒有香水的无色唇膏。（2）Ⅱ：视敏度，视野，眼底检查。（3）Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ：眼球运动，上睑下垂，瞳孔大小，形状。（4）Ⅴ：面部的痛觉及轻触觉，咀嚼肌肌力，下颌偏斜。（5）Ⅶ：眼裂的宽度；鼻唇沟的深度，在斜视、微笑、鼓腮、缩唇等指令时的面部运动。（6）Ⅷ：听敏度，骨传导与气传导，偏侧优势。（7）Ⅸ，Ⅹ：上腭运动，发声，咽反射，上腭肌阵挛。（8）Ⅻ：舌肌萎缩，舌肌运动，舌肌颤动。（9）反射：对光反射，对光反射消失（Ⅱ，Ⅲ），头眼反射，冰水、热水反射（Ⅲ，Ⅵ，Ⅷ），角膜反射（Ⅴ，Ⅶ）。
5.2.3 运动
（1） 肌张力：齿轮样，抗拒或者伸展过度；（2）肌萎缩；（3）肌纤颤；（4）异常姿势或运动：扑翼样震颤，静止性震颤，运动性震颤，姿势性震颤，运动不能，肌张力不全；（5）肌力：肌力 0～5 级；（6）近端运动力量：从坐位站立，不用手蹲下或者跪下，单脚站立，上楼梯；（7 ）肛门括约肌的自主控制。
5.2.4 感觉
包括：（1）痛觉；（2）温度觉；（3）轻触觉；（4）振动觉；（5）位置觉；（6）两点辨别表觉；（7）图形觉；（8）实体辨别觉。
5.2.5 反射
包括：（1）深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，股四头肌反射（髌反射），踝反射；（2）浅反射：腹壁反射，肛门反射，提睾反射，跖反射。
5.2.6 共济运动
包括：（1）手足的快速轮替运动；（2）指鼻试验，趾指试验；（3）胳膊旋转试验，手指旋转试验；（4）跟膝胫试验。
5.2.7 步态，姿态，姿势
包括：（1）姿势的稳定性；（2）步态：偏瘫步态、小脑步态、剪刀步态、蹒跚步态、跟趾步态；（3）保持姿势不变：用脚尖或者脚跟站立。
6. 如何写评估
包括以下几个方面：（1）阐述最可能的定位诊断。（2）列举定位诊断依据。（3）解释为何这些资料支持上述诊断。（4）列举并解释任何矛盾的资料。（5）列举可能的定性诊断：应当包括可能的、可治的或者极可能致死致残的诊断，按照重要性排列。（6）列举定性诊断依据。（7）解释这些资料为何支持诊断。（8）列举并解释任何矛盾的资料。（9）对于增加的定位诊断重复上述程序。（10）描述预后。
7. 如何写讨论
7.1 确定和发现相关的讨论话题，可以问自己“我从这个病人身上学到了什么”及“为什么这个病例是重要的呢”。
7.2 讨论话题的内容应当包括：（1）诊断评估及试验；（2）发病机制；（3）治疗与预防；（4）预后。
7.3 最好使用最近出版的神经病学文献或专著而不是学生教材或者介绍性的读物来解释症状和体征。
7.4 有关治疗方面：要采用循证医学综述的信息，例如 Cochrane Collaboration 及 Best Evidence （美国医师协会 - 美国内科学会）。如果目前还没有循证医学的资料，可以尝试用 Pub Med 搜索。使用一条或多条词条，按照不同的研究类型例如“临床对照试验（Controlled Clinical Trial）”， “随机对照实验（Randomized Controlled Trial）” 或者 “临床试验（Clinical Trial）”来检索。最好是双盲、随机、对照、前瞻性的研究。
7.5 已经发表的病例报告是很好的例子，告诉你如何对病例展开讨论。
编辑： 清平
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