脑卒中言语语言障碍的康复治疗

1. 失语症的康复治疗

失语不但影响患者的交流和生活质量 ，而且不利于其他障碍的康复 ，易引起患者的情绪障碍。故积极进行康复治疗是必要的 。

失语治疗的目的，主要是提高患者的语言理解和表达能力（包括提高听理解、阅读理解能力和语言表达、手势表达以及语言书写能力），最终目的是恢复患者的言语交际能力。

1.1　训练的时机

一般认为正规的语言训练应在急性期过后，患者身体及精神状态稳定，至少能耐受集中训练 30 分钟以上时开始。全身状态不佳、重度痴呆、意识障碍、无训练欲望而难以配合训练者以及已停止进一步恢复者，难以进行训练或取得效果。

失语症恢复随着时间的推移呈负性加速，恢复最明显的时期为病后头 3～6 个月，某些患者在更长时间内仍继续有改善。因此，尽管早期语言训练可获得较好的效果，但发病 2～3 年的患者也不可轻易放弃治疗。据报道，有的患者在发病数年后仍可有不同程度的恢复。

1.2　目标的制定

依据失语症评价的结果，结合患者的欲望等条件制订训练目标和计划。首先据评价的结果进行预后预测，设定长期目标，如轻度失语者通过改善语言障碍而恢复工作，中度失语者通过充分利用残存功能，促进实用交流能力的提高达到日常生活自理，重度失语者尽可能发挥残存功能，可进行最简单的日常交流以便回归家庭。为实现长期目标，可根据患者失语症的类型与程度等设定短期目标，并制订相应治疗计划。

1.3　训练的方式

（1）个人训练　：即在一个安静稳定的环境中，由治疗师以刺激法为中心内容有针对性地进行一对一的训练。这种训练有利于患者注意力集中、心理稳定且可以控制刺激条件。（2）自主训练：通过个人训练，在患者已充分了解语言训练的方法与要求后进行。训练内容由治疗师设计制订，可选择图片、文字、卡片、书写练习，利用录音机复述、听写及电脑训练系统等。（3）集体训练　：是个人训练效果实用化的训练。治疗师可根据患者的不同情况把患者分成小组，开展有针对性地多种活动。（4）家庭训练　：即治疗师把有关的治疗计划、训练技术等教会患者家属，在家属帮助下在家庭进行训练，治疗师定期评价指导。

1.4　训练的方法

1.4.1　Schuell 刺激法

此法是语言治疗中最常用的方法，通过反复的语言刺激促进脑内语言模式的组织、储存和提取。本刺激法的原则是 ：（1）给予适当的语言刺激，即使用患者容易接受的合理的语言单位、刺激长度、刺激难度、刺激速度并提高音量。（2）给予集中的强有力的多种途径的语言刺激，即在给予集中的听觉刺激的同时，辅加视、触、嗅等刺激。（3）给予反复刺激，即一次刺激得不到正确反应时，反复多次刺激以提高反应性。（4）每次刺激应引起相应的反应，患者对刺激应产生诸如用手指示、复述、读音、说话、写字等反应，如不能激起反应，则说明给予的刺激不恰当而应该调整。（5）对患者正确的反应，通过鼓励、赞许等进行强化，对错误反应可以沉默或改变刺激内容，不应强行矫正。

1.4.2　阻断去除法（Deblocking Method）

此法系 Weigl 所提倡的方法。他把某种语言功能的障碍归因于损伤所造成的该语言功能的“阻断”，并发现用一种语言材料进行练习不仅可使患者对该语言材料出现正确反应（恢复），而且可使患者对相似内容或结构的语言材料做出正确的反应。因此可以利用未受阻断的较好的语言形式中的语言材料作为“前刺激”，来引出对另一语言形式中有语义关联的语言材料（被阻断者）的正确反应，从而去除阻断。在此过程中，不让患者有意识地注意学习的内容是什么，而在内容设计上要求前刺激的语言材料和要去除阻断的语言材料在语言功能上有某种关联，并且要求作为前刺激的语言形式应是完整保留的。例如，对有呼名障碍而听理解相对完好的命名性失语者，将练习呼名的目标词（如钥匙）夹在一系列的单词（苹果、钥匙、椅子）中进行听理解练习后，诱使患者将以前不能呼名的目标词（钥匙）呼出。

1.4.3　功能重组法（Reorganization）

Luria 所提倡的功能重组法系通过对功能系统残存成分的重新组织或再加上新的成分，以便产生出一个适合于操作的新的功能系统，从而达到语言能力改善的目的。分为系统内重组和系统间重组两种。系统内重组是指按设计的功能系统情报处理过程模型，分析在哪个构成环节（要素）上受到了损害，通过对这些环节的训练，来达到受损害功能内的各要素的重组。系统间重组是指利用正常的功能系统协助受损的功能系统的改善。例如，言语失用症患者用手指敲打，作为促进流畅言语产生的方法；对于单音构音困难（Luria 的传入性失语）的训练，可利用模式图或镜中治疗师的口形等外部的辅助手段，让患者记住标音的口形、舌位及气流走向等。

1.4.4　补偿技术

失语症的恢复是有限度的，为使失语症患者具有日常生活中所必需的实用的交流能力，必须让患者充分利用残存的语言功能学会一些实用的、基本的、适合自身水平的交流技术。如利用文字及图画卡片、画图、手势语等。

1.5　训练的具体操作

语言训练室的温度、通风及照明应适宜，能隔音保持安静。最好做到一人一室，进行“一对一”的训练，以防止患者的情绪受到影响，使注意力不集中。室内应配备口形纠正及表情模仿用的大镜子、录音机、秒表、节拍器、呼吸训练用品、压舌板、各种字词卡片和图片、人物和情景图片及训练用实物等。

训练时间以上午为宜，每次在 30 分钟以内，以避免患者疲劳。训练内容要适合患者的文化水平、生活情趣等，先易后难，循序渐进，充分调动患者的积极性。

1.5.1　听理解训练

（1）单词的辨认　：出示一定数量的实物、图片或词卡，让患者在听到简单指令后指认。如在患者面前放 3 张图片（茶杯、勺子、叉子），先后说“请指出我说的东西”，如“茶杯”，让患者指认相应得图片。口头指令由易到难，即物品名称（茶杯）→物品功能（你用什么喝水？）→物品的属性特征（什么是玻璃的，可以摔碎？）→增加刺激的数量（增加摆出物品的数量及听理解单词的数量）。（2）执行指令：治疗师发出口头指令，让患者执行。如“把书合上”，“闭上眼睛”，“把笔放在书上”。逐渐增加信息成分。（3）回答是与否问题：如问“这是茶杯吗？”“7 月份下雪吗？”要求患者回答“是”或“不是”。不能口头回答者，可用字卡或手势。让患者听一小段短文，根据其内容提问，回答方式同上。

1.5.2　阅读理解训练

（1）视知觉障碍的训练 ：重点放在视觉输入与大脑语言中枢的联系上，不涉及语义理解。用于视野缺损及认知障碍者的视知觉和图形辨认训练。在患者面前摆出数张图片或字卡，让患者把图片和字卡分别放在一起，或把相同的图片或字卡放在一起，逐渐增加卡片数量。（2）单词、句子理解训练：采用单词、句子和图画匹配的方式，患者阅读单词或句子找出相应的图画。也可要求患者阅读句子，找到语义和语法错误。（3）短文理解 ：患者阅读短文后，从多项选择问题中选择正确答案，或者提问，让患者用“是”或“不是”进行回答。

1.5.3　口语表达训练

（1）用自动语训练 ：治疗者与患者同时或先后朗读患者熟知的歌词、诗歌、格言及问候语等。（2）用正反义词、关联词训练 ：如男—女，好—坏，大—小，正—反，黑—白；面和米，丈夫和妻子等。治疗者先和患者同时练习，随后治疗者说出一个词，患者说对应的词。（3）单词的表达训练 ：①复述练习。治疗者先出示对应的图片和字卡，并反复地让患者听数次，让患者复述。②词组完成练习。治疗者说“丈夫和..”，患者接着说“妻子”。③选择回答。出示妇女头像图片，治疗者问：“是妻子还是丈夫？”回答“妻子”。期待反应的词为选择词中的第一个词，以抑制复述。④视物（或图）呼名。出示物品或图片，让患者说出其名称。可辅以语音暗示（说出起始音）、语义暗示（告诉词义或同义词、反义词）、类别暗示、功能暗示、描述暗示及手势暗示。⑤找词练习。让患者在一定时间内尽可能多地说出某一类别的名称，如水果名称、地名；或以某一字的刺激（如火），让患者找出与火有关的词，如“热、暖和、红色、火焰”。（4）句子表达训练：　①语法训练：　即把以不同颜色代表不同词性的图片（名词、动词、形容词字卡），按一定的顺序排列，先练习复述，让患者记住正确的语法结构。然后出示 3 张图片（表示主语、谓语和宾语），让患者说出完整的句子，再后出示 2 张图片，如一张是一男子站立的图片表示主语，另一张是一辆汽车的图片，表示宾语，而谓语用一箭头（→）代替，让患者说出任何一有关的动作使句子完整，如“他在修理汽车”或“他在开汽车”等。②语义联系训练：即治疗者说出一核心词，让患者说出与其有关的词。如核心词为“工人”，关联词为“工厂、机器、上班、城市、产品”等，然后将核心词与关联词联系起来，完成句子，如“工人上班”、“工人生产产品”等。③实用化训练　：与患者讨论一些身边的人、事件、物品，让患者发表意见，并自由叙述。

1.5.4　书写训练

（1）抄写：　先按词性进行分类抄写，有助于患者理解语义。然后让患者进行完形练习，给出一个不完整的词组或句子，让患者从多项选择答案中选出合适的词或词组，填入使其完整。如一杯.（果汁），学生在.（上课）。逐渐增加句子的长度和难度。（2）听写训练　：出示匹配的字卡和图片 10～20 张，患者一边听一边看，让患者写出听写的单词　；然后增加难度先后移去字卡和图片，听写单词。随着听写能力的提高，进一步练习听写不同难度的句子和短文。（3）自发书写练习　：患者看图片、物品写出单词；给出一些名词，让患者在前面写出适当的动词；给出一些不完整的句子，填写适当的词，使句子完整　；看动作图片，写出叙述短句；描写朋友、家人的外貌特征、去过的旅游胜地的景色、发生的事件； 写日记、信件等。

1.5.5　朗读练习

（1）朗读单词：　出示单词卡，治疗者先朗读数遍，然后和患者一起朗读，最后让患者自己朗读。（2）朗读句子、短文方法同上。朗读速度先慢速，然后逐渐接近正常速度。（3）朗读篇章　：从报纸杂志中选出感兴趣的内容，反复练习朗读。

2. 运动性构音障碍的康复治疗

首先要通过了解病史、查体、构音障碍评价等，明确构音障碍的病因、类型、程度等，以便选择有针对性的训练方法。

构音涉及呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌等器官，与这些器官的运动有关的肌肉的肌张力、肌力和运动协调的异常是脑卒中患者出现构音障碍的病因。构音器官评定所发现的异常部位及特点便是构音训练的重点部位，如弛缓型构音障碍与肌肉无力、肌张力低有关，首先是增强肌张力；痉挛型构音障碍与肌张力过高有关，首先是放松练习；运动失调型构音障碍，以建立使言语尽量清晰的最佳言语速度为主。构音评定所发现的哪些音可以发，哪些音不能发，哪些音不清晰等就决定了构音训练时发音顺序。一般来说均应遵循由易到难的原则。

2.1　改善构音的训练

2.1.1　舌唇运动训练

舌唇的运动不良是构音障碍的常见原因，其运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解。故要训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回、舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。面对镜子训练便于患者模仿和纠正动作，对较重患者可以用压舌板和手协助活动。另外，对肌张力低者可用冰块摩擦面部、唇和舌，以促进运动。每次数分钟，每日多次。

2.1.2　发音训练

舌唇运动改善后进一步让患者练习无声的构音运动（动作），最后轻声地引出靶音。原则是先训练发元音，然后发辅音，辅音先由双唇音开始，待能发辅音后，要训练将已掌握的辅音与元音相结合，这些音比较熟练了以后，就采取元音加辅音，再加元音的形式，最后过渡到单词和句子的训练。在训练发音之前一定要依据构音检查中构音类似运动的检查结果，掌握了靶音构音类似运动后才能进行此音的训练。

2.1.3　减慢言语速度

对能说字、词，但因肌痉挛或运动不协调而使发音歪曲或失韵律者，主要是控制言语的速度，使其有充分的时间完成每个字的发音动作。可让患者随节拍器的节拍发音，节拍的速度根据患者具体情况决定。也可由治疗师轻拍桌子，患者随着拍击节律进行训练。

2.1.4　辨音训练

准确辨音是准备发音的前提，所以要训练患者对音的分辨。首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音等形式进行。

2.1.5　利用患者的视觉途径

可以通过画图、卡片等让患者了解发音的部位和机制，指出其主要问题所在并告诉他准确的发音部位。

2.2　鼻音化矫正训练

鼻音化是由于软腭运动不充分，鼻咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音。治疗的目的是增强软腭肌肉的运动。增强软腭肌肉运动的方法有以下几种。

2.2.1　利用联合反应 ：让患者用两只手用力推桌子或墙的同时发“a”音。上肢肌肉的收缩可增强腭肌的收缩，促进鼻咽及声门闭合。可与打哈欠和叹息疗法结合应用。另外训练发舌后部音也可加强软腭肌肌力。

2.2.2　吹气运动　：如吹哨子、吹蜡烛、吹气球等，可引导气流通过口腔，减少鼻漏气。

2.2.3　冷刺激　：反复快速地用冰刺激腭弓，可增强软腭肌肉的运动。

2.2.4　闭唇鼓腮：闭唇鼓腮，然后发“s”等。

2.3　费力音矫正训练

这种音是由于声带张力过高、过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。故治疗目的是降低声带张力。

2.3.1　放松训练：目的是通过随意肌群的放松，使非随意的咽喉肌群的肌紧张松弛。在安静环境中，让患者按脚趾屈伸、踝旋转、膝伸展、髋伸展、收腹深吸气、握拳、上肢前伸、耸肩、颈屈伸旋转、皱眉闭目、用力咬牙闭唇、下颌上下左右移动旋转及舌用力抵硬腭的顺序，每个动作保持 3 秒，然后放松，重复 10 次。从足部放松开始依次至口面部肌肉放松。可利用生物反馈的方法。

2.3.2 　打哈欠 ：让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声，理论上打哈欠可以完全打开声带而停止声带的过分内收。起初让患者打哈欠并伴随呼气，成功后，在打哈欠的呼气时再教他发出词和短句。

2.4　气息音矫正训练

气息声的产生是由于声门闭合不充分引出，因此，重点是练习发声时关闭声门。前述增加腭肌运动的方法可以促进声门闭合 ；另一种方法是用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音，如“ama”“eima”等，再用这种以元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。

2.5　音调训练

音调是指一个音节发音时的高低升降，有区别意义的作用，例如“语言”和“寓言”，“练习”和“联系”等，这些词语的意义之所以不同，主要靠音调来区别。多数患者表现为音调低或单一音调，训练时让患者由低向高发音，乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。

2.6　音调训练

发声的部位在喉部，呼吸产生的气流是发声的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节是非常重要的。因此，要训练患者增强呼气流量、延长呼气的时间并改善气流的控制，即进行呼吸训练。改善呼气的训练包括胸腹部放松、腹式呼吸练习及膈肌促通手法、用力呼气（可加阻力）练习并尽量延长呼气持续时间等。气流的控制训练包括鼻吸气、嘴呼气，呼气时尽可能长地“s”、“f”等摩擦音并转换摩擦音的强度、长短；尽可能长时间的交替地发元音、摩擦音；数 1～5、6～10，音量由小至大，由大至小，一大一小交替改变音量等。

2.7　韵律训练

目的是改善说话时的速度、抑扬顿挫、重音等韵律，使言语更自然更清晰。强调关键词前后停顿，关键词重读，保持正常的间歇。练习各种语调的语句，如疑问句、命令句、感叹句等表示不同感情的语句。重读句子中的一个词，使语义改变，如“我今天去上海”，“我今天去上海”，“我今天去上海”。

重度构音障碍者可以进行呼吸训练、辅助下的唇舌训练等，但构音训练常常难以收到治疗效果，多需要使用图片、字词卡、交流板或手势等以进行简单交流。