病例介绍:
病例 1 患者男性,30 岁。理发时发现左颈枕部肿块,于 2008 年 12 月 16 日入院。查体:肿块质软,边界清,无压痛,不可推动。MRI 示:颅颈交界区 C1 椎板左后方肌间隙可见较大不规则异常信号占位,T1WI 等信号 T2WI 高信号,其下部见髓显不规则囊变区。增强后肿块明显强化,内可见低信号囊变区。肿块边界清晰,邻近肌肉组织受压。影像学诊断考虑神经源性肿瘤可能大。
术中见肿瘤组织边界清,质地偏韧,血供丰富,触破包膜后易出血。逐步游离肿瘤后全切除,但未见到载瘤神经。
病理镜检 (图 1):肿瘤组织具有不完整包膜,瘤细胞呈梭形或上皮样密集分布,有核异形性,见核分裂象,瘤组织内见血管裂隙增长。免疫组化 (图 2~4):上皮膜抗原 (EMA)(+),细胞角蛋白 (CK)(+/-),波形蛋白 (Vim)(+),细胞角蛋白 17(CKl7)(-),细胞角蛋白 19(CKl9)(-),簇分化抗原 34(CD34)(+/-),簇分化抗原 99(CD99)(+),平滑肌肌动蛋白 (SMA)(-),结蛋白 (Des)(-),肌特异性肌纤蛋白 (MSA)(-),酸性钙结合蛋白 S-100(-),细胞增殖标记物 MIBl:5%。病理诊断:滑膜肉瘤 (Synovial Sarcoma,SS)(双相型)。患者术后接受 25 d 放疗,3 个月和 7 个月随访无肿瘤复发。
病例 2 患者男性,4l 岁。头痛 6 个月余,于 2008 年 3 月 3 日入院。自诉 5 年前在外院行腹部皮下肿块切除术,术后病理提示纤维肉瘤。3 年前背部出现转移灶,再次行手术切除。入院前 6 个月出现头痛,无肢体抽搐。查体未发现可定位的阳性体征。外院头 CT 平扫提示右侧额叶矢状窦旁占位。
术中见肿瘤呈肉红色,边界欠清,血供丰富,质地中等,瘤内局部有坏死。肿瘤内侧面接近矢状窦,周围是水肿脑组织。围绕肿瘤周围水肿带分离,最终全切肿瘤。
病理镜检:多形性梭形瘤细胞密集分布,核异形性明显,多核瘤细胞形成伴大量核分裂象,部分区域见多灶性坏死,血管裂隙丰富。免疫组化:EMA(+/-),CK(-/+),Vim(+),CD34(-),CD99(-/+),CD10(-),SMA(+),Des(-),胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)(-),细胞增殖标记物 MIBl:40%。病理诊断:SS(单相型)。根据病史考虑颅内转移性 SS 不能除外。患者术后接受 1 个月放疗,随访 15 个月无肿瘤复发。
病例 3 患者女性,43 岁。头胀痛 2 年伴右足麻木 2 个月,于 2007 年 9 月 17 日人院。查体:右足深浅感觉减退,皮层感觉减退。头 MRI 提示:左顶部大脑镰旁占位,T1WI 等低混杂信号,T2WI 及 Flair 高低混杂信号;病灶边缘清晰,周围可见白质水肿的低信号环绕。
术中见肿瘤呈暗红色,质地中等,血供丰富,基底主要位于上矢状窦侧壁。凸面硬膜和大脑镰受累,部分肿瘤侵入上矢状窦内。先铲除肿瘤基底,后分离肿瘤与脑组织界面,整块切除肿瘤。然后结扎已闭塞段矢状窦,切开矢状窦侧壁,将长入矢状窦内侧的肿瘤及侧壁一并切除。最终全切肿瘤。
病理镜检:梭形瘤细胞或上皮样瘤细胞密集分布,见核分裂象及血管裂隙。免疫组化:CK(-/+),EMA(-/+),Vim(+/-),CD99(+/-),酸性钙结合蛋白 S-100(-),MSA(-),SMA(-),Des(-),细胞增殖标记物 MIB1:10%。病理诊断:SS(双相型)。该患者失访。
讨论:
SS 是一种临床罕见的恶性肿瘤,多发生于身体滑膜成分多的部位,原发于中枢神经系统的 SS 极其少见。但是有的 SS 发生在根本没有滑膜组织的部位,故目前把 SS 归为起源未定的软组织恶性肿瘤。有文章认为 SS 起源于原始的未分化的多能间质细胞而与滑膜组织无关。
SS 无典型的临床表现。头颈部的 SS 因累及周围结构可出现相应的功能障碍,否则多以无痛性肿块起病。颅内 SS 多表现为局灶性占位症状,也有报道以脑出血为表现。
SS 的 MRI 表现为:边界相对清楚的类圆形软组织肿块,T1WI 等信号,T2WI 稍高信号,增强后呈不均匀强化。如果肿瘤伴有出血、坏死、钙化则在 T1WI 和 T2WI 上表现为高低不等的信号。有些 SS 可有囊肿形成,Nakanishi 等认为囊肿多发生于分化差的单相型 SS,囊肿形成为继发性改变,与该区域血供丰富和反复出血有关。增强后可见囊壁及囊性部分分隔强化。
SS 病理大体观察表现为:假包膜形成,分叶状切面,灰红色鱼肉样常有出血,质软或中等,可伴有坏死或囊变。按照组织学类型不同,SS 可以分为双相型和单相型。双相型 SS 是由上皮样细胞和梭形细胞组成;单相型 SS 仅由梭形细胞组成,比较少见也吏难和其他疾病相鉴别。两种组织亚型中均可见分枝状和膨大的薄壁血管网。30%的肿瘤可见局部的钙化。还有文章还把 SS 分为除双相和单相外的低分化型。无论单相型还是双相型,SS 在临床表现上没有明显差异,但是单相型比双相型更具有侵袭性,转移机会更高。
免疫组化检查对 SS 的诊断和鉴别诊断起到重要作用。CK、Vim 和 EMA 是 SS 较为敏感的标记物。在双相型 SS 中,梭形细胞成分的 Vim 阳性,上皮细胞成分的 CK 及 EMA 阳性。单相型 ss 中也有 CK 或 EMA 的表达。当 SS 表现为典型的双相型或者 CK 及 EMA 阳性时,诊断相对是容易的。但是当 ss 表现为单相型,低分化型,或者 CK 及 EMA 阴性时要注意和其他肿瘤的鉴别。
无论肿瘤生长的位置,90%的 SS 中存在第 18 号染色体的 SYT 基因和 X 染色体的 SSX1 或 SSX2 基因的移位,形成新的嵌合基因 SYT-SSX1 或 SYT-SSX2。融合基因的 mRNA 可以通过反转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测到,而在其他容易混淆的肿瘤中则没有这样的融合基因,这对 SS 稀发部位的诊断及鉴别诊断具有重要的价值。携带 SYT-SSX1 融合基因的患者的无肿瘤转移生存率要低于携带 SYT-SSX2 融合基因的患者,并且双相型 SS 多和 SYT-SSX1 融合基因相关联,而单相型 SS 多和 SYT-SSX2 融合基因相关联。
手术是治疗 SS 的重要手段,但是单纯手术治疗效果不理想,并且由于肿瘤位于头颈部或者颅内局限了手术切除的范围,故术后应行放疗治疗,推荐采用 65 Gy 或以上剂量。术后化疗对四肢高级别的 SS 有用,可以提高无瘤生存率,但是对于头颈部的 SS 效果不明显。
50%的 SS 在术后 2 年复发。和四肢相比,头颈部 SS 更易在局部复发,10%~20%有颈部淋巴结转移。50%的 SS 发生远处转移,最常见的远处转移是肺 (占 97%),其次是骨。常见的死因是肺转移。5 年生存率是 60%。
影响预后的因素依次为:肿瘤大小,融合基因类型,肿瘤位置,肿瘤组织学类型,患病年龄。当肿瘤 >5 cm,携带 SYT-SSXl 融合基因,肿瘤位于中线部位,单相型,年龄 <25 岁都是预后差的因素。
编辑: 清平
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