症状性颅内动脉狭窄合并无症状性颅内动脉瘤一例

 In 等发现约 7％的症状性颅内动脉狭窄患者具有无症状性动脉瘤。我们发现 l 例患者同时患有右侧颈内动脉一后交通动脉段的无症状性囊状动脉瘤和右侧大脑中动脉 Ml 段的高度狭窄，报道如下。

临床资料 患者女性，73 岁。于 2010 年 8 月因左侧肢体乏力半年入院。患者半年前无明显诱因出现左侧肢体乏力，伴口齿不清，头颅磁共振成像 (MRI) 显示，右侧额叶、顶叶、枕叶及基底节区多发性脑梗死，磁共振血管成像 (MRA) 示右侧大脑中动脉 Ml 段高度狭窄，右侧颈内动脉一后交通动脉瘤。既往有高血压病史 10 年。体格检查：血压 168／94 mm Hg(1mm Hg=0．133 kPa)．体温 36．6℃，脉搏 64 次／min，呼吸 20 次／min，意识清楚，眼球活动自如，无眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中。右侧肢体肌力 V 级，左侧肢体肌力 V 一级，肌张力正常。余无特殊。

入院后行数字减影血管造影 (DSA) 显示右侧大脑中动脉 M1 段高度狭窄，右侧颈内动脉 - 后交通动脉瘤 (图 1)。右侧大脑中动脉 Ml 段高度狭窄(图 2)。为了避免由于抗栓、抗凝等治疗过程中出现动脉瘤破裂，我们先行全麻下动脉瘤栓塞治疗(图 3)。该动脉瘤直径 4．5 mm，瘤颈 2．0mm。依次放入 mierovention complex 弹簧圈 4 mm×10 cm l 枚；mierovention soft 2 mm×4 cm、2 mm×3 cm、2 mm×2 cm 各 2 枚。复查造影，动脉瘤栓塞不显影，瘤颈未见明显残余。载瘤动脉通畅。手术过程中出现造影剂外溢，考虑动脉瘤破裂，故中和肝素，完成栓塞后，造影剂停止外溢。术后患者无任何症状，但是头颅 CT 显示有蛛网膜下腔出血。术后予以补液，解痉，抗感染。控制血压对症支持治疗，患者恢复良好。l 周后行全麻下右侧大脑中动脉 Ml 段支架植入术。用 Gateway 球囊(1．5mm×15．0 mm) 放置狭窄处 M1 段进行扩张，压力为 5 个标准大气压，扩张 2 次。然后，同轴导入 Wingspan 支架 (2．5 mm×15．0 mm) 造影定位后释放。复查造影示支架定位良好，狭窄得到明显扩开 (图 4)，颅内血管显影良好。麻醉清醒后安全返同病房。术后给予抗血小板、抗凝、抗感染等对症支持治疗。3 d 后行磁共振弥散加权成像(DWI) 检查提示：右侧基底节区新近脑梗死。考虑为术中支架置入时引起穿支闭塞所致，但患者仅有左侧肢体略乏力(肌力 V 一级)。随访 3 个月后，患者症状消失，mRS 评分为 0 分。

讨论 对该患者进行的是分期治疗。患者在手术过程中出现动脉瘤与治疗相关的破裂，我们即刻采崩中和肝素等方法来治疗，完全栓塞后，动脉瘤停止出血。如果我们先做支架术后行栓塞．那么，中和肝索后，可能 m 现支架内血栓形成。或者，如果该患者的动脉瘤的出血没能即刻止住。患者病情加重。那么势必要彻底停止抗 I 血 L 小板药物。进行动脉瘤外科手术夹闭治疗，这时，支架内可能会出现血栓形成。因此。我们认为．应该先行动脉瘤的栓塞术．然后再行支架术。本例患者就是采取该程序。患者的动脉瘤位于狭窄段的近端，如果动脉瘤化于狭窄的颅内动脉远端，那么．更加应该先行动脉瘤治疔。因为，如果先行支架术．那么远端的动脉瘤可能由于血流显著增加后破裂，而且一旦先行支架术，导管材料通过支架进行治疗时，会使支架产生移位。即使狭窄很严重，也可以先有限度地进行狭窄段的球囊扩张，使微导管能够通过狭窄段，然后进行动脉瘤的栓寒，最后行狭窄段的支架植人术。

                          

当然，动脉瘤的栓塞术和颅内动脉支架手术都具有很高的风险。患者在动脉瘤栓塞术和 M1 段支架植入术中都出现了并发症，分别是蛛网膜下腔出血和穿支血管闭塞。但是经过及时救冶，该患者术后恢复很好，蛛网膜下腔出血后没有任何症状。但该类手术的风险必须在术前充分考虑，需要与家属充分沟通，并做好相应的术前准备和预案。